Crisi dei rifiuti in Campania: riflessioni su etica ed epidemiologia

Con la pubblicazione su una rivista internazionale peer-reviewed dell’articolo Cancer mortality and congenital anomalies in a region of Italy with intense environmental pressure due to waste¹ potrebbe ritenersi conclusa la lunga serie di interventi ospitati da E&P^2-6 centrati sullo studio effettuato in Campania da un gruppo di ricercatori dell’OMS, ISS, CNR, OER e ARPA Campania su incarico ricevuto nel 2004 dal Dipartimento della Protezione civile. Personalmente non ritengo che sia così per due ragioni: la prima è che il tema del rapporto tra pubblicazione scientifica e comunicazione dei risultati di studi rilevanti per la sanità pubblica non si esaurisce nella discussione sull’opportunità o necessità di pubblicare prima di comunicare, seppure esso sia un tema importante sul quale tornare; la seconda ragione è che lo scambio ha sollevato altri problemi degni di approfondimento e di qualche ulteriore precisazione.

Per tornare sull’argomento della comunicazione dei risultati di studi epidemiologici, ritengo utile partire dalla rivisitazione di due storie emblematiche per gravità, recentemente riproposte e discusse sulla rivista Epidemiology.⁷

La prima riguarda l’inquinamento di origine industriale della baia di Minamata (Giappone), avvenuto tra il 1953 e il 1968. L’unico studio di popolazione specifico sui sintomi neurologici in abitanti di tre villaggi condotto nel 1971 è stato pubblicato nel 2008 (ben 35 anni dopo!), mettendo in risalto gli effetti neurologici tra i residenti delle comunità locali.⁸ Partendo da questa circostanza, i tre autori offrono al lettore tre considerazioni, che personalmente condivido completamente e ritengo utile riproporre:

• quando le incertezze sono interpretate a supporto dell’ipotesi nulla i costi per la salute umana e per la società possono essere enormi;⁹
• noi abbiamo la responsabilità di combinare talenti e visioni con il coraggio di dedurre azioni preventive contro il danno causato da chimici ambientali;
• l’enfasi sulle incertezze calate nello scetticismo di colleghi, agenzie, stakeholder, non deve far dimenticare di richiamare l’attenzione sui rischi prevenibili.¹⁰

La seconda storia riguarda l’inquinamento da cromo esavalente delle acque potabili nella Provincia di Liaoning (Cina) negli anni Ottanta. Nel 1987 era stato riportato che la mortalità per tumori totali, di stomaco e polmone era più elevata in villaggi approvvigionati con acque potabili contaminate da Cr⁺⁶ (il lavoro vinse un premio in Cina ed influenzò le politiche ambientali negli US).¹¹ Nel 1997 lo stesso autore pubblicava una rivisitazione del primo lavoro presentando risultati negativi, in particolare sottolineando l’assenza di una consistente associazione tra tassi di cancro e gradiente di esposizione basato sulla residenza nei cinque villaggi studiati.¹² Nel 2006 l’editor della rivista ritrattava l’articolo, anche a causa della impossibilità di chiarire il ruolo dei consulenti del-l’industria del cromo e a seguito del decesso di Zhang avvenuto nel 1999.¹³ Una recente analisi dei dati cinesi a cura di Beaumont et al afferma l’esistenza di rischio elevato di cancro, in particolare dello stomaco, tra gli esposti.¹⁴ Tuttavia, la lettura dei risultati conseguiti da Zhang appare di complessità superiore anche rispetto all’analisi di Beaumont, come recentemente puntualizzato da Kerger e collaboratori, che mettono in risalto i problemi derivanti dalla scelta di un gruppo di confronto con tasso di tumore dello stomaco particolarmente basso e con caratteristiche demografiche, socioeconomiche e occupazionali diverse dai gruppi a diversa esposizione ad acque contaminate da Cr⁺⁶.¹⁵ Al di là dei rilevanti problemi metodologici, peraltro ricorrenti e ben conosciuti in epidemiologia, questi drammatici eventi e i loro costi umani rappresentano una lezione a diversi livelli e Wilcox, Savitz e Samet concludono con un incoraggiamento a usare metodi epidemiologici di alta qualità, riconoscendo al contempo che anche disegni ecologici e metodi imperfetti possono produrre preziose informazioni eziologiche.⁷ Lungi dall’applicare meccanicamente le due storie al caso del-l’impatto sulla salute umana dell’inquinamento da rifiuti, ritengo che il senso generale della loro lezione dovrebbe essere assorbito da chi è impegnato in questo tipo di circostanze, caratterizzate da ricca letteratura scientifica, idonea almeno a indirizzare misure precauzionali. Nel solco di questo ragionamento e per tornare sullo studio campano, ritengo che sia stato giusto comunicare pubblicamente i risultati dello studio nel 2007, senza attendere la pubblicazione su rivista peer-reviewed, che – come era del resto largamente prevedibile – avrebbe richiesto molti mesi. Ritengo invece che sia stato sbagliato usare l’approccio negazionista dei rischi per fare opera di distensione, in una situazione in cui i rischi ambientali per la salute erano (e sono) in parte descritti, in parte solidamente ipotizzabili e in parte incerti, ma non per questo da scartare a priori ma anzi maggiormente bisognosi di gestione e comunicazione idonea. Il compito più alto della comunicazione moderna sul rischio è infatti quello di gestire pubblicamente situazioni complesse caratterizzate da incertezza, ove il termine pubblicamente implica una vera attività di comunicazione bidirezionale partecipata. Un metodo pressoché opposto alla somministrazione unilaterale di verità inesistenti, sondabili ma non dimostrabili con gli strumenti delle discipline osservazionali, come è l’epidemiologia ambientale. I risultati che indicano aree e comunità a più elevato rischio consigliano azioni di prevenzione o precauzione sconsigliando al contempo affermazioni semplicistiche di esistenza non dimostrata di nessi di causalità. All’opposto è da stigmatizzare la trasformazione dell’assenza di prove certe in evidenza dell’assenza di prove, così com’è fuori luogo il ribaltamento sul puro piano individuale di relazioni causali notoriamente multifattoriali, usando un’approccio deterministico anziché probabilistico. Tuttavia, il problema non è solo quello dell’approccio e dei tempi della comunicazione, ma anche del tipo di argomentazione utilizzata nella e per la comunicazione. Ed è su questo punto che ritengo necessaria una precisazione metodologica. In Campania per convincere operatori e popolazione dell’inesistenza o inefficacia di rischi per la salute, la componente sanitaria della struttura commissariale di allora ha usato per diversi mesi tra il 2007 e il 2008 una strategia a due vie: la critica serrata degli studi fatti per conto della Protezione civile e la disseminazione di risultati di nuove statistiche “tranquillizzanti”. Non intendo intervenire sul primo versante perché già discusso da altri interventi su E&P^3,5 e superato dal lavoro recentemente pubblicato.¹ Sul secondo punto desidero segnalare ai lettori della rivista che le statistiche fornite per “dimostrare” la normalità erano riferite a dati regionali o provinciali, che per il noto effetto di diluizione non sono in grado di identificare eventuali cluster in piccole aree, e oltretutto non erano contestualizzati con alcun dato ambientale seppure presente (si veda per esempio gli atti del convegno di Napoli del 24.04.08).¹⁶

L’uso di dati e metodi inidonei per identificare possibili rischi e danni in ambiti territoriali locali pone problemi non trascurabili sia sul piano della metodologia epidemiologica sia sul piano etico, se si accetta di porre al centro i diritti fondamentali delle comunità locali piuttosto che una visione generica di popolazione media regionale. È convincimento del sottoscritto che a fianco della formazione su metodi e strumenti epidemiologici e statistici per la conduzione di studi validi e informativi per la sanità pubblica, sia da rafforzare la riflessione sull’etica della ricerca per la sanità pubblica. Il richiamo «lo scetticismo è la purezza dell’intelletto»² (Santayana, 1863-1952) può divenire alibi per il radicale scetticismo e fattore paralizzante se rispondente esclusivamente a parametri logici e in opposizione con il mondo dell’empiria, magari eludendo «con dispositivi differenti il problema che nella costruzione della scienza giudizi di fatto e giudizi di valore sono necessariamente intrecciati».¹⁷ Sul piano empirico, è importante segnalare il fatto che dopo lo studio effettuato tra il 2004 e il 2007, comunicato nel 2007 e pubblicato nel 2009, nessuno studio atto a confermare o mutare il segno dei risultati ottenuti è stato commissionato da parte di autorità competenti in materia di sanità pubblica. La vicenda dell’emergenza dei rifiuti in Campania, come altri casi caratterizzati da fatti incerti, valori in conflitto, alta posta in gioco e decisioni urgenti da prendere, mostra con particolare chiarezza la difficile ricerca di equilibrio tra componente extrascientifica e scientifica, avendo nella dovuta considerazione la necessaria separazione dei ruoli di ricerca e di governo. Un punto chiave è quello dell’acquisizione e del trasferimento dei risultati degli studi in messaggi e azioni di sanità pubblica, un’attività che dovrebbe essere svolta con la partecipazione di ricercatori, politici e altri soggetti portatori d’interesse. Le corrette pratiche di comunicazione e partecipazione sono in alternativa con la pratica, purtroppo diffusa, dell’uso e abuso del ruolo di potere che si può avvalere di ampi mezzi, accesso ai media, e sprigionare tutta l’autorità necessaria per perseguire obiettivi solitamente definiti di ordine superiore, non esente da rischi di populismo e autoritarismo. Oltre che inaccettabili sul piano etico, le scorciatoie si rivelano inefficaci sul breve periodo, soprattutto perché non convincenti, e deleterie sul lungo periodo poiché indeboliscono la fiducia e la coesione sociale, già duramente provate. In circostanze di crisi, in cui l’impatto sociale della componente extrascientifica prevale su quello delle componente scientifica, la pubblicazione di risultati scientifici su riviste con revisori può certamente essere di aiuto, come sostenuto da Benedetto Terracini nel suo editoriale;¹⁸ tuttavia occorrerebbe anche riempire i tempi di attesa della pubblicazione con azioni mirate che si avvalgano delle raccomandazioni deducibili da quanto fino a quel momento prodotto. È mia convinzione che la comunicazione pubblica del lavoro completato nel 2007 era un fatto dovuto in quel momento e una posticipazione a dopo la pubblicazione peer-reviewed avrebbe comportato un grave ritardo nel dare informazioni e indicazioni relative ad azioni da intraprendere. Che poi queste azioni siano state o meno intraprese attiene ad altro capitolo che spero potrà essere affrontato nel prosieguo del dibattito. Il miglioramento dei flussi informativi sanitari e delle malformazioni congenite, lo sviluppo dei metodi di analisi bayesiana su base comunale e sub-comunale, l’uso di tecniche per la ricerca di cluster, l’effettuazione di studi con disegno analitico, in larga misura indipendenti dalla pubblicazione di articoli scientifici, sono alla portata della rete di servizi e di operatori di epidemiologia delle strutture regionali e delle Aziende sanitarie locali della Campania. Gli stessi operatori hanno reso possibile lo studio di biomonitoraggio umano su un campione di oltre 800 cittadini di 16 comuni delle province di Napoli e Caserta (Sebiorec), il più vasto condotto a oggi in Italia, che alla fine del corrente anno darà ulteriori informazioni sull’effettivo stato di esposizione a inquinanti ambientali e sulla percezione del rischio, necessarie per una migliore interpretazione della relazione tra ambiente e salute.¹⁹ Il gruppo a cui è affidata la realizzazione di Sebiorec (Regione Campania-Osservatorio epidemiologico, ISS-Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria, CNR-Istituto di fisiologia clinica, rete dei Servizi di epidemiologia e prevenzione delle ASL Campane coinvolte) avrà cura di preparare un rapporto accurato dal punto di vista scientifico e della sua comunicazione ai portatori di interessi, che in primo luogo sono i proprietari del sangue analizzato e del proprio futuro che, in molte interviste effettuate in Sebiorec, emerge come derubato.

È mia convinzione e auspicio che la relazione tra pubblicazione scientifica e comunicazione pubblica potrà trovare giovamento da quanto accaduto e ampiamente dibattuto, per il quale ringrazio la rivista Epidemiologia & Prevenzione.

Bibliografia

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