The risk of over-diagnosis in serological testing. Implications for communications strategies

INTRODUZIONE: la pandemia di COVID-19 ha, fin dall’inizio, fatto emergere l’importanza di avere a disposizione test diagnostici sierologici accurati e affidabili. Quest’ultimo aspetto è diventato oggetto di studio a livello globale e ha portato a un acceso dibattito anche sui media italiani. Un ulteriore elemento di attenzione è stato l’aspetto comunicativo, le cui caratteristiche di complessità e criticità sono state sottolineate da esperti di sanità pubblica, epidemiologici, giornalisti, psicologici, sociologici. In particolare, in questo specifico contesto, gli aspetti da considerare sono molteplici: il motivo dell’esecuzione del test, quale è la popolazione sottoposta a test, quali aspetti condizionano il risultato e come interpretarlo.
OBIETTIVI: fornire strumenti per la quantificazione dell’incertezza, particolarmente in riferimento al valore predittivo dei test sierologici.
METODI: la valutazione di un test diagnostico riguarda quattro diversi aspetti: accuratezza, evidenza empirica, importanza nella pratica e prevalenza della patologia. L’accuratezza del test è data dalla sua sensibilità e specificità; l’evidenza empirica viene misurata dal likelihood ratio, rispettivamente, per un risultato positivo e negativo del test; l’importanza pratica è quantificata in termini di valore predittivo positivo e negativo del test. L’ultimo elemento, la prevalenza dell’infezione, in caso di mancanza di una stima affidabile, può essere ricavata partendo dai risultati osservati del test diagnostico.
RISULTATI: al momento, le stime circa l’accuratezza dei test sierologici sono estremamente limitate e, nei pochi studi disponibili, viene posta poca attenzione agli intervalli di confidenza delle stesse. In termini di rilevanza pratica per il singolo cittadino, questo si traduce in valori predittivi negativi sostanzialmente elevati, mentre l’interpretazione di un risultato positivo è alquanto controversa. Valori predittivi positivo sopra al 90% possono essere raggiunti solo con test la cui specificità supera il 99% e la prevalenza attesa si attesa oltre il 5%. Vi è una relazione lineare tra la prevalenza apparente, come misurata dal test sierologico, e quella reale, con quella apparente sempre maggiore. In queste condizioni, diventa cruciale disporre di una buona stima della specificità del test.
CONCLUSIONI: le principali applicazioni dei test sierologici nel contesto epidemico sono state: lo studio di sieroprevalenza degli anticorpi al virus nella popolazione; lo screening di popolazioni a rischio (per esempio, i professionisti della sanità) per identificare precocemente i soggetti contagiosi; lo screening della popolazione generale per identificare nuovi casi. Per quanto riguarda gli studi epidemiologici di sieroprevalenza, le conseguenze dell’incertezza legata al test sono incorporate nelle stime in fase di analisi dei risultati; nel caso delle attività di screening su popolazioni a rischio, l’incertezza viene minimizzata ripetendo i test sierologici e/o sottoponendo i soggetti positivi al test molecolare da tampone. Il caso dello screening della popolazione generale è più complesso, anche per le ricadute che l’esito del test può avere sui comportamenti degli individui e sulla promozione di interventi di politiche di sanità pubblica. Infatti, un risultato positivo al test sierologico non ha di per sé alcun valore pratico per i singoli individui, dato che la probabilità di essere davvero infetto è molto bassa. Per questo motivo, l’incertezza delle stime di accuratezza dei diversi test deve essere considerata perché la sua entità può avere ricadute sia sul contenuto informativo del test che sulle azioni individuali e collettive che ne conseguono.