Articoli scientifici
15/09/2011

Mortalità per tumori nel Sud Italia, 1999-2003

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Introduzione

Un indicatore dello stato di salute della popolazione è rappresentato dai dati di mortalità, sistematicamente disponibili per tutta l’Italia e che permettono di confrontare anche il pattern geografico della mortalità neoplastica. In Italia, negli anni Settanta la mortalità per tumore era più alta nel Nord rispetto al Sud.1-4 L’analisi dei trend temporali di incidenza e di mortalità ha mostrato, come in anni recenti, questo divario sia fortemente diminuito o, in alcuni casi, addirittura annullato.5-8 Per molti tipi di tumori, la tendenza all’omogeneità dei tassi di mortalità è per lo più il risultato combinato di una loro diminuzione nelle regioni del Nord e di una riduzione più contenuta o di un livellamento nel Sud.5-6 Unica eccezione a questo pattern è la mortalità per tumore al polmone nelle donne,5 dove permane un gradiente Nord/Sud appaiato a un aumento complessivo della mortalità. Il contributo delle singole province del Sud a questo cambiamento epidemiologico sfavorevole non è del tutto noto. Analisi statistiche condotte in Campania e in Puglia hanno mostrato eccessi per alcuni tumori nelle province di Napoli e di Caserta5 e nella provincia di Taranto.10 In Sicilia invece si osservano eccessi di mortalità neoplastica nelle province di Catania e Palermo.11,12

Scopo di questa indagine epidemiologica è stato di descrivere sinteticamente il profilo della mortalità per tumore nelle 23 province del Sud all’inizio degli anni Duemila. È stata esaminata esclusivamente l’Italia peninsulare in quanto passo propedeutico a una analisi spaziale di contiguità geografica.

Materiali e metodi

I dati anonimi di mortalità provinciali per il periodo 19992003 sono stati ottenuti dall’ISTAT, disaggregati per causa iniziale di morte, età (quinquenni), sesso e provincia di residenza.13 In Italia, i decessi per tumori sono stati classificati dal 1999 al 2002 secondo la IX edizione della Classificazione internazionale delle cause di morte (ICD-9)14 e, dal 2003, secondo la X edizione (ICD-10).15 Questa analisi statistica ha preso in esame, nei due generi separatamente, tutte le cause di morte nel loro complesso, tutte le malattie neoplastiche (benigne e maligne) e le 10 sedi o gruppi più frequenti. Nel certificato di morte, la distinzione tra alcune sedi neoplastiche può essere poco accurata (per esempio, la distinzione tra colon e retto, oppure tra collo e corpo dell’utero). Pertanto, queste sedi sono state esaminate congiuntamente. Sono stati aggregati i melanomi cutanei e gli altri tumori della pelle; i tumori della vescica e quelli del rene; i linfomi, i mielomi e le varie forme leucemiche; e tutti i tumori delle vie aerodigestive superiori. Inoltre, per quanto riguarda i tumori epatici, sono stati presi in esame solo i decessi attribuiti a tumori primitivi. Per questa sede neoplastica, date le potenziali difformità tra le codifiche ICD-9 e ICD-10 si è preferito troncare l’analisi al 2002. I seguenti codici ICD-9 e ICD-10 sono stati usati: ICD-9:140-239 / ICD-10:C00-D48 per tutti i tumori (benigni e maligni); ICD-9:140-150, 160-161 / ICD-10:C00-C15; C30-C32 per i tumori delle vie aereodigestive superiori, ICD-9:151 / ICD-10:C16 per il tumore allo stomaco; ICD-9: 152-154, 159.0 / ICD-10:C17-C21, C26.0 per il tumore all’intestino, principalmente colon e retto; ICD-9:155.0 per il tumore al fegato - primitivo, ICD-9:162 / ICD-10:C33-C34 per i tumori alla trachea, bronchi e polmoni; ICD-9:174-175 / ICD-10:C50 per il tumore alla mammella; ICD-9:179-182 / ICD-10:C53-C55 per il tumore all’utero (corpo e cervice); ICD-9:185 / ICD-10:C61 per il tumore alla prostata; ICD-9:172-173 / ICD-10:C43-C44 per il tumore alla pelle, incluso il melanoma cutaneo; ICD-9:188-189 / ICD-10:C64-C68 per i tumori degli organi urinari e infine; ICD-9:200-208 / ICD-10:C81-C85, C88, C90-C96 per i tumori del sistema linfatico ed emopoietico.

La popolazione residente è stata ricavata dal censimento ISTAT del 21 ottobre 2001.16 Questa popolazione è stata disaggregata per età (quinquenni), genere, province del Sud (L’Aquila, Teramo, Pescara, Chieti, Campobasso, Isernia, Caserta, Benevento, Napoli, Avellino, Salerno, Foggia, Bari, Taranto, Brindisi, Lecce, Potenza, Matera, Cosenza, Catanzaro, Reggio Calabria, Crotone, Vibo Valentia) e Italia intera. Il confronto della mortalità del Sud rispetto all’Italia intera è stato ottenuto calcolando i tassi di mortalità standardizzati per età con il metodo diretto (usando la popolazione teorica mondiale come riferimento) (TMSE).17 La standardizzazione dei tassi è stata compiuta per il complesso delle età (19 quinquenni: 0-4, 5-9, .., >= 90 anni). Per valutare il contributo delle singole province al pattern di mortalità sono stati calcolati i rapporti standardizzati di mortalità (x100) (SMR)18 assieme al loro errore standard (ES) usando come riferimento la popolazione del Sud. Un p-value <1% è stato considerato statisticamente significativo per valutare l’eccesso o la riduzione di mortalità nelle province rispetto al Sud.

Risultati

In Italia, ogni anno, negli uomini sono stati registrati circa 93 500 decessi per tumore (il 33.4% di tutte le morti) con un TMSE pari a 162.2/105 abitanti. Nel Sud sono stati osservati 18 400 decessi per tumore (il 30.2% di tutte le cause) con un TMSE pari a 149.3. Nelle donne italiane i decessi annuali per tutti i tumori sono stati circa 69 450 (24.6% dei decessi) con un TMSE pari a 89.5 mentre nel Sud i decessi sono stati circa 12 500 (21.5%) con un TMSE di 81.0. Sia a livello nazionale sia nel Sud, le stesse sei malattie neoplastiche sono state responsabili dei 2/3 di tutte le morti per neoplasia negli uomini (cioè, tumori al polmone, all’intestino, alla prostata, allo stomaco, al sistema linfatico ed emopoietico e a gli organi urinari) e del 58% nelle donne italiane (tumori alla mammella, all’intestino, al polmone, al sistema linfatico ed emopoietico, allo stomaco e all’utero – corpo e cervice).

I TMSE per tutti i tumori, benigni e maligni, sono risultati inferiori dell’8% negli uomini del Sud rispetto all’Italia intera e del 9% nelle donne (tabella 1). Tuttavia, negli uomini i TMSE del fegato, della prostata, della pelle (melanoma incluso), degli organi urinari e del sistema linfatico ed emopoietico erano sovrapponibili tra Sud e l’Italia intera. Nelle donne, i TMSE del fegato, dell’utero (corpo e cervice), della pelle incluso melanoma, degli organi urinari e del sistema linfatico ed emopoietico erano similari tra Sud e l’Italia intera. Analizzando le differenze tra le 23 province del Sud, è emersa una ampia variabilità nella distribuzione dei tassi di mortalità (tabelle 2 e 3).

Negli uomini, si è osservato un eccesso di mortalità statisticamente significativo per tutti i tumori nelle province di Napoli (+23%), Caserta (+16%) e Lecce (+6%). Nelle donne, tale eccesso è risultato circoscritto alla provincia di Napoli (+18%). La distribuzione geografica su base provinciale del SMR per tutti i tumori benigni e maligni è riportata nei due generi in figura 1. Il maggior numero di patologie neoplastiche con eccessi statisticamente significativi si è osservato negli uomini delle province di Napoli (tumori delle vie aerodigestive superiori:+15%, dell’intestino:+8%, del fegato:+35%, del polmone:+43%, della prostata:+12% e degli organi urinari:+32%) e di Caserta (tumori delle vie aerodigestive superiori:+27%, dello stomaco:+41%, dell’intestino:+16%, del fegato:+27%, del polmone:+25%, e degli organi urinari:+18%) e nelle donne della provincia di Napoli (tumori delle vie aerodigestive superiori:+32%, dell’intestino:+10%, del fegato:+60%, del polmone:+75%, della mammella:+16%, degli organi urinari:+42% e del sistema linfatico ed emopoietico:+11%).

Negli uomini, sette province su 23 hanno presentato almeno un eccesso statisticamente significativo per singole sedi o gruppi di tumori: l’Aquila (tumore delle vie aerodigestive superiori: +39%), Teramo (tumori dello stomaco:+52% e dell’intestino:+25%), Caserta, Napoli, Bari (tumore del fegato:+50%), Taranto (tumore del fegato:+30%) e Lecce (tumore del polmone:+24%). Nelle donne, invece, cinque province su 23 hanno presentato almeno un eccesso statisticamente significativo: l’Aquila (tumore dello stomaco:+67%), Caserta (tumore dello stomaco:+27%), Napoli, Bari (tumori del fegato:48% e della mammella:+9%) e Taranto (tumore della mammella:17%). Il tumore più frequentemente in eccesso in modo statisticamente significativo nelle varie province era il tumore del fegato negli uomini (Bari, +50%, Napoli, +35%; Taranto, +30%, e Caserta, +27%), e della mammella nelle donne (Taranto, +17%; Napoli, +16%; e Bari, +9%). Sia negli uomini che nelle donne, tutte le province del Molise, della Basilicata e della Calabria e le province di Chieti, Avellino e Foggia non hanno presentato alcun eccesso statisticamente significativo e semmai riduzioni della mortalità neoplastica. In particolare, in entrambi i generi tutte le province della Calabria hanno presentato una minore mortalità, statisticamente significativa, per l’insieme dei tumori, maligni e benigni (SMR che variano da 78 a 89 negli uomini e da 84 a 91 nelle donne) e per il tumore al polmone (SMR che variano da 66 a 83 negli uomini e da 52 a 72 nelle donne). Inoltre tutte le province della Puglia, tranne Foggia, hanno mostrato una minore mortalità per tumore allo stomaco (SMR che variano da 61 a 82 negli uomini e da 73 a 84 nelle donne).

Discussione

Questo studio descrittivo ha mostrato che nel Sud la mortalità per alcuni tumori è più bassa della media italiana (8% negli uomini e 9% nelle donne), mentre specifici tumori o gruppi di tumori hanno presentato TMSE vicini o sovrapponibili alla media italiana. Questo è particolarmente evidente per i tumori del fegato, della prostata, degli organi urinari, della pelle (melanoma incluso) e del sistema linfatico ed emopoietico. Complessivamente, nei due generi, sette province su 23 hanno mostrato un qualche eccesso di mortalità neoplastica statisticamente significativa mentre le province di Napoli e Caserta sono risultate quelle con il maggior numero di eccessi. Il tumore con un eccesso più frequente tra province è risultato il fegato negli uomini e la mammella nelle donne. Più della metà dei decessi per tumore era associata a sei tumori, o gruppi di tumori. A livello provinciale sono stati osservati dei livelli di mortalità che vanno in direzioni opposte in province contigue. Una spiegazione a tale osservazione è riconducibile ai diversi livelli di urbanizzazione e industrializzazione delle varie province del Sud, a una diversa distribuzione dei fattori di rischio legati ad abitudini di vita individuali, e a una non completa copertura sul territorio degli screening di popolazione.7 Dato che gli eccessi di mortalità neoplastica sono stati osservati in un numero circoscritto di province, interventi mirati di prevenzione e diagnosi precoce potranno migliorare lo stato di salute della popolazione. In particolare, nel Sud Italia i tassi di incidenza per tumore al fegato sono i più alti d’Europa e circa il 90% di questi tumori è attribuibile alle infezioni da HCV e HBV.19

In un campione rappresentativo della popolazione della provincia di Napoli la sieroprevalenza di HCV è risultata pari al 7.5% mentre quella per HBsAg era del 2.0%.20 Le cause di una prevalenza così diffusa delle infezioni da virus epatici nella provincia di Napoli sono da associarsi a una serie di esposizioni quali le trasfusioni di sangue eseguite nel passato, lo scambio di siringhe infette tra tossicodipendenti, la coabitazione e le relazioni sessuali con individui infetti.20 Il tumore alla mammella è la neoplasia più frequente nelle donne anche nel Sud, dove è stato registrato un tasso di mortalità minore rispetto all’Italia intera. Tuttavia, l’eccesso che si è osservato in alcune province suggerisce la necessità di ottimizzare gli screening mammografici su base di popolazione. Infatti, la potenziale precocità della diagnosi permette di asportare tumori di piccole dimensioni riducendo di fatto la mortalità.21 Inoltre, abitudini di vita legate alla dieta mediterranea e la ridotta esposizione agli estrogeni sono due potenti fattori di prevenzione dell’insorgenza di questa malattia.21 Il tumore al polmone è una neoplasia altamente letale associata principalmente al fumo.22,23 Esiste una relazione tra l’aumento del rischio e la durata di consumo del tabacco, la quantità, l’età d’inizio, il tipo di sigarette fumate e il tempo dalla cessazione dal fumo. Il pattern geografico che si è osservato in questo studio di mortalità riflette pertanto un elevato consumo di tabacco nel passato nelle province di Caserta, Napoli e Lecce. Campagne antifumo capillari potranno permettere una riduzione dell’incidenza di questa neoplasia e di tutti i tumori delle vie respiratorie. La mortalità per tumore all’intestino ha messo in luce eccessi confinati in alcune province (Teramo, Caserta e Napoli). Molto probabilmente tale quadro è il risultato combinato di abitudini di vita a rischio e di una mancata diagnosi precoce. La mortalità per tumore all’intestino può essere limitata mediante l’utilizzo di screening organizzati che permettono la diagnosi di lesioni precancerose o di tumori di piccole dimensioni asportabili chirurgicamente.24 Infine, elevati consumi di frutta e verdura sono associati favorevolmente con la stragrande maggioranza dei tumori studiati25 mentre la ridotta attività fisica e l’obesità sono fattori di rischio per quasi tutti i tumori.26 L’utilizzo dei dati di mortalità ha note limitazioni. Prima di tutto non è possibile distinguere alcune sedi tumorali unicamente sulla base delle schede di morte. In particolare, non è possibile distinguere tra corpo e cervice uterina (mentre i loro fattori di rischio sono largamente differenti), tra colon e retto, e infine tra melanoma e tumore della pelle. Secondariamente, per le localizzazioni tumorali a elevata letalità i dati di mortalità approssimano bene i dati di incidenza e quindi la distribuzione geografica dei tumori. Invece nelle localizzazioni per le quali la diagnosi precoce e/o la terapia influenzano positivamente la sopravvivenza, i tassi di mortalità sono più bassi di quelli di incidenza. Tuttavia se non vi sono all’interno del Sud Italia significative differenze nell’accesso alle cure e alla qualità delle stesse, i dati di mortalità costituiscono un'ottima indicazione relativa per individuare le aree a rischio più elevato. Il terzo limite dei dati di mortalità deriva dai certificati di morte stessi che dipendono dall’accuratezza dell’informazione in essa riportata e del tipo di codifica impiegato. La variazione geografica dell’accuratezza non è mai stata ben studiata e potrebbe contribuire a modificare alcuni pattern geografici. Tuttavia, la codifica delle cause di morte avviene a livello nazionale presso l’Istat in base a regole definite dall’OMS che dovrebbe impedire drastiche variazioni geografiche di accuratezza. Va tenuto presente che l’uso dei dati di mortalità supplisce, per confronti nazionali, alla mancanza di dati di incidenza dai Registri tumori che coprono meno del 20% di tutta la popolazione del Sud Italia. Tenendo presente queste considerazioni, i pattern di mortalità che si sono osservati permettono comunque di formulare ipotesi sulle cause dei tumori e di evidenziare le popolazioni maggiormente a rischio di sviluppare neoplasie. Il controllo a livello individuale del consumo di tabacco, di alcool, l’uso di diete ricche di frutta e verdura, il controllo dell’obesità e della sedentarietà potranno permettere una riduzione dei tumori più frequenti ma anche di altre patologie croniche quali, per esempio, le malattie cardiovascolari. Infine la diffusione capillare degli screening organizzati di popolazione potrà incrementare le diagnosi precoci di tumore alla mammella, colonretto e cervice uterina con conseguente beneficio in termini d mortalità. In conclusione, l’applicazione delle attuali conoscenze non può che contribuire a una riduzione dei principali divari geografici di mortalità osservabili tra le province del Sud ma più in generale in Italia.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Ringraziamenti: lo studio è stato finanziato in parte dalla Lega italiana per la lotta contro i tumori, Sezione di Napoli. Gli autori ringraziano Luigina Mei per l’assistenza editoriale e Olinda Volpato per la rilettura del manoscritto.

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