Articoli scientifici
10/08/2010

La valutazione della corrispondenza di due strumenti di misura: il caso della Val.Graf FVG Versione residenziale e dell’International Classification of Functioning, Disability and Health

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Introduzione

L’invecchiamento della popolazione comporta problemi di elevata complessità tra cui la disabilità che costituisce spesso il fattore determinante l’istituzionalizzazione. Secondo l’indagine Multiscopo ISTAT Salute (2005), in Italia,1 il 79,7% delle persone anziane è disabile; spesso, tale condizione è preceduta da una fase di “predisabilità” in cui dovrebbero essere attivate strategie preventive e/o di mantenimento delle abilità residue. Quando le problematiche della disabilità determinano l’esigenza di interventi più consistenti e duraturi, anche in setting diversi da quello domiciliare, i bisogni della popolazione anziana sono oggetto di valutazione multidimensionale (VMD)2 attraverso strumenti spesso diversi a seconda della regione. Per esempio, in Lombardia è utilizzato lo strumento SOSIA (Scheda osservazione intermedia assistenza), in Veneto la SVAMA (Scheda per la valutazione multidimensionale dell’anziano), in Liguria l’Aged (Assessment of Geriatric Disabilities) e in Friuli Venezia Giulia la Scheda Val.Graf.FVG (VALutazione GRAFica Friuli Venezia Giulia).

Tali strumenti, rivolti prioritariamente alla scelta delle prestazioni da erogare in ambito residenziale e semiresidenziale, sono stati recentemente comparati all’interno del progetto ministeriale «Mattoni»,3 che ha evidenziato la possibilità di sovrapporre solo 22 item sui 128 totali. Il problema della confrontabilità delle misurazioni, della validità delle decisioni che informano rispetto ai servizi più appropriati da offrire all’anziano, delle risorse e/o della valutazione dell’efficacia degli interventi attivati è, anche in letteratura, una problematica di crescente interesse. Numerosi autori, infatti, hanno più volte analizzato le conseguenze dello sviluppo di strumenti di valutazione che indagano lo stesso concetto o variabile, ma con modalità diverse e/o facendo riferimento a framework diversi:4-6 l’utilizzo di strumenti non omogenei genera difficoltà nello studio degli outcome riabilitativi e/o assistenziali4 e restituisce misure difficilmente comparabili. 4,5 Per queste ragioni, da qualche tempo viene diffusamente sentita l’esigenza di uno strumento che valuti il funzionamento, la disabilità e la salute anche della popolazione anziana, adottando uno standard di riferimento internazionale in grado di restituire, con linguaggio omogeneo, una misurazione accurata, tracciabile e riproducibile.
Dal 2001 l’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) è stata adottata dalla 54aWorld Health Assembly del WHO8 come la classificazione di riferimento gold standard per la descrizione del funzionamento/stati di salute e per la produzione di efficienti e comparabili informazioni, anche nell’ambito della valutazione multidimensionale.7Tuttavia, a oggi, non vi sono esperienze di ricerca che documentino la possibilità di collegare con l’ICF gli strumenti di valutazione multidimensionale in uso nelle diverse regioni italiane.

La Scheda Val.Graf.FVG. 2006 «Versione residenziale completa»

Il Valgraf è uno strumento di valutazione multidimensionale longitudinale dell’anziano derivato originariamente dallo SMAF (Système de Mesure de l’Autonomie Fonctionnelle) di Hébert;9 successivamente, è stato arricchito, nell’ambito di un lavoro condotto dall’Istituto superiore di sanità anche in collaborazione con la Regione autonoma Friuli Venezia Giulia10 , con item relativi agli aspetti psicologici e sociali, test cognitivi e a condizioni particolarmente rilevanti nell’anziano fragile (per esempio piaghe da decubito, condizioni dei piedi). Composta da 207 item è stata sperimentata in Italia in diverse strutture per anziani a partire dal 199211 e adottata in Friuli Venezia Giulia nella sua ultima versione nel 2006.12 A livello regionale, costituisce lo strumento unico e obbligatorio per la valutazione della compromissione funzionale e del fabbisogno assistenziale dell’anziano. In futuro sarà utilizzata anche per calcolare e ricollocare i carichi assistenziali complessivi11,12 verificando se gli ospiti sono accolti nelle strutture residenziali più appropriate al loro bisogno di assistenza: nella sua «Versione residenziale», infatti, si propone di identificare qualitativamente e quantitativamente i problemi attuali dell’anziano e le capacità funzionali residue.11-13
Nel lungo lavoro di messa a punto dello strumento iniziato in Friuli Venezia Giulia a partire dalla fine degli anni Novanta, è stata sviluppata anche una versione domiciliare della Val.Graf che, rispetto a quella residenziale, si caratterizza per avere un formato semplificato (gli item sono in numero inferiore) e nel contempo arricchito perché contiene una breve lista di fattori ambientali che caratterizzano il domicilio. Considerato il carattere ancora sperimentale di quest’ultima versione, è stata selezionata la Val.Graf.FVG residenziale che presenta una sezione di apertura (socio-anagrafica) e nove sezioni (aree funzionali), con le relative sottosezioni che raccolgono informazioni su funzioni o trattamenti ma anche indicatori sullo stato cognitivo e/o emotivo includendo strumenti preesistenti e validati in letteratura (come per esempio la Geriatric Depression Scale e il Mini Mental State Examination)14,15 (tabella 1).

Tabella 1. Scheda Val.Graf. FVG 2006 versione residenziale.
Table 1. Val.Graf.FVG 2006 residential version form

Ciascun item utilizza una scala su cinque o sei livelli che esprime, in ordine crescente, il grado di autonomia/dipendenza o di frequenza temporale della presentazione del fenomeno di cui si chiede la valutazione: i livelli identificati per l’autonomia/dipendenza sono:11-13

  • autosufficienza/autonomia (completa indipendenza, con o senza ausili);
  • bisogno di organizzazione (preparazione del materiale) o supervisione (stimolo o sorveglianza senza alcun aiuto fisico);
  • bisogno di aiuto fisico parziale (necessità di aiuto fisico variabile); 
  • bisogno di aiuto fisico totale;
  • bisogno di essere aiutato da due persone.

La sua validità é stata testata.16 Attualmente la Scheda è compilata almeno ogni 6 mesi nelle strutture residenziali del Friuli Venezia Giulia: ciò significa che almeno diecimila anziani ogni anno sono rivalutati una o più volte. La compilazione richiede almeno trenta minuti.

L’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

L’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) adottata nel 2001 dall’OMS7 è uno strumento essenziale per la descrizione di outcome di salute4,5,16-18 e per il monitoraggio e la valutazione dell’efficacia degli interventi. Costituisce il riferimento per classificare il funzionamento della popolazione (anche anziana); può essere utilizzato direttamente in ambito clinico, ma anche indirettamente quando incluso nei sistemi informativi per valutare gli effetti dei servizi, tanto che l’OMS ne ha incoraggiato la diffusione in tutti i Paesi.7
In Italia, dopo una prima fase di messa a punto nel 19987 ne è stata redatta la traduzione, successivamente pubblicata nei primi mesi del 2002. In Friuli Venezia Giulia, ne è stata proposta recentemente l’introduzione per la valutazione e l’accertamento della disabilità.20

L’ICF è basata su un framework concettuale che descrive il funzionamento nella prospettiva biologica, individuale e sociale,21 focalizzando l’attenzione del valutatore sull’interazione di tre componenti fondamentali («funzioni e strutture corporee», «attività e partecipazione» e «fattori contestuali»). I fattori contestuali (ambientali e personali) possono modificare gli esiti di una menomazione, mantenere, aggravare o spiegare le limitazioni nello svolgimento delle attività di vita quotidiana e della partecipazione7 e quindi costituiscono un modulatore fondamentale del funzionamento.

L’ICF presenta una struttura gerarchica di codici che categorizza 1.424 esiti di salute. Ciascuna categoria definisce un particolare set di funzioni fisiologiche, strutture anatomiche, azioni, compiti o aree di vita o fattori facilitanti/barriere. La codifica è effettuata attraverso l’attribuzione di un codice alfabetico corrispondente alla componente (b: funzioni corporee; s: strutture corporee; d: attività e partecipazione; e: fattori ambientali), seguita da un codice numerico la cui prima cifra indica il capitolo, la seconda e terza il secondo livello, la quarta e la quinta rispettivamente il terzo e il quarto livello. Poiché ciascun item di per sé non indica il livello di limitazione/menomazione (si definisce per questo neutro), i codici ICF richiedono uno o più qualificatori, cioè elementi che specificano l’entità del livello di salute/gravità.7 Per esempio, un ipotetico item «cammina per qualche metro con l’ausilio di deambulatore con qualche difficoltà», sarà codificato con d4550.1_ e+1201. Il codice d4550 fa riferimento all’item della componente «attività e partecipazione» (d) appartenente all’ item di terzo livello «camminare per brevi distanze» (4550) che è compreso nell’item più generico di secondo livello «camminare» (455). La codifica 1_, invece, rappresenta il qualificatore «performance » (indica che l’individuo ha lieve difficoltà nel camminare per brevi distanze nell’ambiente attuale). L’elemento e+1201 indica che il camminare è facilitato (+) da un elemento classificato nella componente «fattori ambientali» (e) e più precisamente dall’item di terzo livello «prodotti e tecnologia di assistenza per la mobilità e il trasporto in ambienti interni e esterni » (1201) che si riferisce all’item di secondo livello «prodotti e tecnologia per la mobilità e il trasporto in ambienti interni e esterni» (120). Pur essendo incoraggiata l’adozione, non sono disponibili in Italia studi che valutano la corrispondenza degli strumenti di valutazione multidimensionale in uso con l’ICF. Lo scopo di questo lavoro dunque, anche alla luce del notevole impatto che possono avere strumenti che guidano le scelte allocative di importanti volumi di risorse assistenziali, consiste nel mappare i collegamenti possibili tra la Scheda Val.Graf.FVG residenziale e l’ICF, analizzandone la corrispondenza dei costrutti per comprendere quanto lo strumento di valutazione multidimensionale adottato dalla Regione Friuli Venezia Giulia restituisce misure incluse nell’ICF.

Materiali e metodi

Disegno di studio

Sono state utilizzate le regole di mapping individuate da Cieza e collaboratori.4,21

Mappaggio

Di seguito sono riportate le diverse tappe di lavoro adottate e previste dalla metodologia di mapping.

  • Collegamenti semantici: per ciascun item della Scheda Val.Graf.FVG sono stati preliminarmente individuati i concetti oggetto di misurazione (utilizzando il Manuale per la compilazione Val.Graf.FVG)22 e quindi ricercati, per ciascuno, nell’ICF (utilizzando il manuale nella versione più completa ICF Children and Young)17 le categorie corrispondenti, assumendo il livello che coincide con l’aspetto semantico individuato dall’itemVal.Graf.FVG analizzato. Per ricercare il collegamento, sono state analizzate le definizioni di ciascuna categoria e gli elementi di inclusione o esclusione definiti all’inizio di ciascun item ICF. Tale mappaggio ha consentito la valutazione della corrispondenza (linking) semantica della Scheda regionale con quella internazionale, analizzando e confrontando il significato di ciascun item.
  • Ambiti semantici non collegabili: per comprendere nella sua interezza il livello di corrispondenza, quando i concetti espressi dalla Scheda Val.Graf.FVG non erano specificatamente collegabili alla categoria ICF corrispondente, sono stati collegati all’abbreviazione nd (not definable) come indicato dalle regole di linking documentate in letteratura.4,21 Per evidenziare l’ambito cui si riferivano (per esempio salute in generale, salute mentale, salute fisica o condizioni morbose), sono state utilizzate le abbreviazioni nd-gh (not definable general health), nd-mh (not definable mental health), nd-ph (not definable physical health) e nd-qol (not definable quality of life) e hc (health condition); infine, si è utilizzata l’abbreviazione nc (not covered) per i concetti principali non contenuti nelle categorie ICF e pertanto non chiaramente definibili.
  • Analisi dei costrutti: è stato condotto anche un processo di linking di secondo livello analizzando i costrutti dei due strumenti attribuendo agli item collegati con la componente «attività e partecipazione» i qualificatori di:
    • «performance» (ciò che il soggetto è in grado di fare in presenza di tutti i fattori ambientali facilitatori e barriera esistenti nel contesto di valutazione);
    • «performance senza relazioni e sostegno personale» (ciò che il soggetto è in grado di fare con tutti i fattori ambientali facilitatori e barriera presenti nel contesto di valutazione escluso le relazioni e i sostegni personali); • «capacità» (ciò che il soggetto fa indipendentemente dai fattori barriera e facilitanti presenti nel contesto di valutazione).
  • La procedura non ha considerato gli intervalli temporali espressi dalla ValGraf.FVG (come, per esempio, nell’ultima settimana). Nella tabella 2 è riportato un glossario minimo di supporto alla metodologia di analisi utilizzata.

Tabella 2. Glossario minimo.
Table 2. Glossary

Procedure

Il linking di ciascun item della Scheda Val.Graf.FVG con la relativa categoria ICF e l’analisi dei costrutti sono stati effettuati in modo indipendente da due ricercatori (uno esperto nell’utilizzo dell’ICF e uno nella Val.Graf.FVG) attraverso il supporto di un database. Quando era presente disaccordo, è stato coinvolto un terzo ricercatore (esperto nell’utilizzo dell’ICF). Tale accordo è stato ricercato con la discussione, come suggerito dalla letteratura.4,22

Analisi dei dati

Le corrispondenze sono state analizzate attraverso Microsoft Excel 2003 valutando, per ciascuna componente dell’ICF, frequenze e percentuali degli item della Scheda Val.Graf.FVG collegati e non. L’analisi dei costrutti, invece, è stata realizzata qualitativamente analizzando e confrontando i costrutti cui fanno riferimento ICF e Val.Graf.FVG.

Risultati

Collegamenti semantici

Complessivamente, 186 item (89,9%) della Scheda Val.Graf.FVG sono risultati collegabili a 156 categorie ICF. Ogni codice è stato utilizzato una o più volte nell’ambito della mappatura semantica (tabella 3): la Val.Graf.FVG copre l’8,9% delle «strutture corporee» indicate dall’ICF, il 55,9% delle «funzioni corporee», il 50,7%dei codici di «attività e partecipazione », e il 24,6% dei «fattori ambientali».

Ambiti semantici non collegabili

Nel dettaglio, 21 item su 207 (10,1%) espressi dalla Val.Graf.FVG non sono collegabili alle categorie ICF poiché le indicazioni non erano sufficienti per assumere una decisione sulla scelta della categoria ICF cui riferirli: questi si riferiscono principalmente a condizioni di salute (indicatori di depressione, ansia, umore triste- espressioni di malessere, eccetera) e di attività assistenziali («numero di giorni in cui ha ricevuto iniezioni», «numero di farmaci assunti», «dolore-frequenza»). Rispetto alla qualità della vita (nd quality of life) e alla salute fisica (nd physical health) il linking non ha evidenziato ambiti collegabili.

Analisi dei costrutti

Sulla base dell’analisi dei costrutti, la Val.Graf.FVG rappresenta per ogni item il livello di dipendenza della persona e la misura ordinale associata a ogni item: di fatto, restituisce una valutazione del livello di aiuto personale necessario alla persona anziana per svolgere l’attività o compensare la funzione corporea specifica. Il contesto è dato per scontato e assunto quale standard: la struttura residenziale e la modulazione dell’ambiente sul funzionamento, sono assunti come costanti tra una residenza e l’altra. La variabile ritenuta importante nella Val.Graf.FVG è l’assorbimento di risorse (personale assistenziale). Nessuno dei qualificatori di ICF testati («performance», «performance senza relazioni e sostegno personale», «capacità»), è invece direttamente riferibile alle valutazioni Val.Graf.FVG. Più che restituire un’immagine della condizione di salute della persona, Val.Graf.FVG ne offre una descrizione indiretta attraverso la definizione del fabbisogno assistenziale da erogare all’interno della residenza.

Tabella 3. Item Val.Graf.FVG collegati (e non) con le categorie ICF.
Table 3. Val.Graf.FVG’s items linkable (or not) with the ICF’s categories.

Discussione

Questioni metodologiche

La letteratura sullo sviluppo di strumenti di misura ha largamente affrontato la valutazione delle proprietà metriche delle scale e sviluppato numerosi strumenti di analisi statistica in grado di rappresentarne le caratteristiche di affidabilità e validità.24 Gli studi di confronto tra strumenti di misura e i loro contenuti sono molto meno numerosi mentre solo da pochi anni sono documentate metodologie di analisi del contenuto delle scale in relazione all’ICF.4,6Tuttavia, mentre la validità e l’affidabilità statistica di una scala offrono informazioni sulla sua coerenza interna e in relazione a strumenti già noti, la valutazione della corrispondenza semantica e dei costrutti con una classificazione diffusa come l’ICF, consente di rappresentare in modo chiaro quali aspetti del funzionamento globale della persona entrano all’interno del campo di misurazione della scala in analisi. Quest’analisi si configura come una nuova modalità di valutazione della validità di criterio, il cui focus è il confronto di un nuovo strumento con un gold standard.
La procedura adottata nella nostra esperienza, basata prevalentemente sulla metodologia qualitativa, ha consentito di comprendere il grado di corrispondenza tra ICF e uno strumento di valutazione multidimensionale. Tale procedura ha richiesto un’analisi protratta nel tempo e un’elaborazione condivisa delle divergenze emerse tra i ricercatori, al fine di ottenere una valida analisi delle corrispondenze. Tuttavia, i limiti metodologici vanno costantemente considerati com’è noto per tutti gli studi che utilizzano un approccio qualitativo.

L’analisi dei collegamenti e dei costrutti

Il processo di linking ha messo in luce che la Scheda Val.Graf.FVG 2006 «Versione residenziale completa» è orientata alla misura dello stato funzionale attraverso parametri assistenziali di decrescente intensità. Dai documenti che accompagnano la Scheda Val.Graf.FVG, si evince che il suo scopo è valutare le capacità funzionali residue e i problemi/bisogni attuali della persona. In particolare, la valutazione delle capacità funzionali residue è descritta attraverso la quantità/qualità di aiuto necessario (aiuto personale o di protesi/ortesi/ausili), mentre i problemi/bisogni attuali sono valutati attraverso la definizione dei problemi assistenziali/clinici e dei trattamenti conseguentemente necessari. Il linking semantico ha dimostrato come la maggior parte degli item della Scheda Val.Graf.FVG siano riferiti alle funzioni mentali e muscoloscheletriche dell’ICF; per quanto attiene invece alla mobilità e alla cura della propria persona, la corrispondenza rintracciata attiene alla componente «attività e partecipazione» dell’ICF. La Val.Graf.FVG non indaga gli aspetti ambientali che possono sostenere/facilitare o inibire una funzione (per esempio motoria o di cura) e, seppur presenti, gli aspetti inerenti le componenti legate alle attività della vita domestica e alle forme di relazione e di partecipazione comunitaria e sociale non sono ben descritte (ovvero, contano pochi codici correlati e di basso livello).
L’analisi ha fatto emergere che la struttura concettuale della Val.Graf.FVG esclude dimensioni importanti della vita quasi assumendo che queste siano irrilevanti sul piano assistenziale una volta che la persona si trova in struttura residenziale; oppure, che non vi sia variabilità nelle opportunità di svolgere attività di un particolare tipo, tra una struttura residenziale e l’altra. Per ogni funzione e attività, la valutazione si concentra sul livello di aiuto personale e tecnologico (ausili) necessario. Secondo le istruzioni per il compilatore, la Scheda deve essere somministrata dopo 15-30 giorni assumendo implicitamente che qualche processo di valutazione sia già intervenuto e un piano assistenziale definito. In altri termini, si può correttamente applicare la Val.Graf dopo che si è già, in altro modo, stabilito il bisogno di una persona.
La Val.Graf.FVG è uno strumento specializzato nel misurare il carico assistenziale piuttosto che a orientarne la definizione: informa su come la struttura organizza l’assistenza e non la condizione della persona. In questo senso, sembra rinunciare anche alle sue finalità dichiarate: gli item sono graduati in base all’aiuto necessario per svolgere un’azione (e quindi alle risorse assistenziali che ciascun anziano richiede) ma non indicano se l’azione è mantenuta o meno. Tale strumento, pertanto, non esplora le potenzialità residue dell’anziano. Quest’ultimo aspetto rappresenta una possibile criticità: le misure decrescenti incluse nello strumento quale «autonomo con o senza ausili», «bisogno di organizzazione, supervisione, stimolo », «bisogno di aiuto fisico parziale», «bisogno di aiuto fisico totale» sono limitate rispetto alla variabilità del bisogno di aiuto degli utenti anziani ma anche, e soprattutto, alle diverse potenzialità che di fatto non sono descritte e misurate come suggerito in letteratura sin dal lavoro di Keith del 1995.25

Questo, abbinato all’impossibilità di valutare adeguatamente dimensioni come la vita domestica, la comunicazione, la relazione e i fattori di contesto, costituiscono i limiti della Scheda Val.Graf.FVG. Alcuni degli item della Val.Graf.FVG non sono risultati collegabili all’ICF. Si tratta di informazioni che riguardano aspetti della condizione di salute e degli interventi in atto, come per esempio gli indicatori di depressione, ansia e umore, la frequenza/ intensità del dolore, la presenza di malattia terminale, i giorni in cui la persona ha ricevuto visite, la stabilità/instabilità clinica, oltre interventi infermieristici, che non fanno parte del contenuto classificatorio di ICF ma sono riconducibili piuttosto al nomenclatore delle malattie e cause di morte, e alle classificazioni degli interventi sanitari. Tali item rappresentano elementi importanti per l’attività infermieristica poiché indirizzano l’identificazione di alterazioni funzionali, di autocura, di vissuti/esperienze di malattia e della capacità di adattamento dell’anziano. Queste informazioni sono appropriatamente incluse nella Val.Graf.FVG perché in grado di supportare le scelte assistenziali a elevata personalizzazione; tuttavia, l’elevato grado di generalità con cui sono riportate suggerisce, per il futuro, uno sforzo di qualificazione maggiore.

Conclusioni

Molti strumenti di valutazione multidimensionali disponibili sono deboli dal punto di vista della teoria che li orienta e limitati nei contenuti valutativi; di fatto, richiedono maggiori specificazioni26,27 che possono essere identificate comparando questi strumenti con l’ICF. La metodologia di linking consente una comparazione dei contenuti e delle dimensioni valutative degli strumenti di misura. Il confronto operato tra la Scheda Val.Graf.FVG e l’ICF ha fatto emergere numerosi ambiti di corrispondenza semantica ma al tempo stesso ha chiarito i limiti e le particolarità della Scheda Val.Graf.FVG. Quest’ultima, si propone prioritariamente come metodo di valutazione del fabbisogno assistenziale, trascurando l’analisi globale del funzionamento della persona: il suo utilizzo, pertanto, è limitato alla comprensione della quantità di risorse da utilizzate per l’assistenza dell’anziano in un contesto residenziale. L’implementazione delle dimensioni attinenti alla rete sociale e all’aiuto domestico oltre che di quelle più specifiche relative alla valutazione del funzionamento della persona, consentirebbe non solo una maggiore corrispondenza della Scheda con l’ICF, ma anche un utilizzo estensivo nel contesto domiciliare; inoltre, permetterebbe di individuare la condizione di predisabilità e di comprenderne l’evoluzione alla disabilità, rendendo quindi possibile la definizione di uno specifico piano assistenziale/riabilitativo per il sostegno al funzionamento della persona nonché la valutazione dell’efficacia.

Conflitti di interesse: nessuno.

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