La sorveglianza epidemiologica nel programma regionale di interventi sanitari nei siti di interesse nazionale per le bonifiche della Sicilia: un aggiornamento della mortalità e dell’ospedalizzazione

Introduzione

In Sicilia sono presenti quattro siti di interesse nazionale per le bonifiche (SIN). Quelli di Augusta-Priolo (SR), Gela (CL) e Milazzo (ME) caratterizzati dalla presenza di rilevanti poli industriali operanti principalmente in ambito petrolchimico, quello di Biancavilla, in provincia di Catania, in cui è presente una cava di materiale lapideo friabile di origine vulcanica, contenente al suo interno cristalli asbestiformi di fluoroedenite.
In questi ultimi anni, in Sicilia è stata intensificata la sorveglianza epidemiologica in tali contesti e sono ormai disponibili i risultati di diversi studi geografici di mortalità e di ospedalizzazione,^1-10 che hanno permesso di descrivere il profilo di salute delle popolazioni residenti e il particolare impatto delle patologie croniche e correlate ad amianto e di alcune malattie croniche (circolatorie, respiratorie e oncologiche).
L’indagine regionale più recente ha indagato lo stato di salute delle popolazioni residenti nei SIN della Sicilia,¹¹ ha analizzato i dati di mortalità e ricovero con un aggiornamento all’anno 2015.
Il Programma straordinario di interventi sanitari¹² previsto per i SIN della regione e promosso dalla Regione Siciliana, individua azioni mirate la cui attuazione è imputata alle aziende sanitarie competenti per territorio, che perseguono sia il rafforzamento del ruolo di advocacy delle aziende sanitarie provinciali per via delle specifiche competenze in tema di ambiente e salute sia interventi di prevenzione e di razionalizzazione dell’offerta assistenziale. Alcune di queste azioni sono richiamate nel nuovo Piano Regionale della Prevenzione 2020-2025.
Tra le principali linee di intervento da applicare in queste aree e ricomprese nel programma di prevenzione rientra la sorveglianza epidemiologica, che prevede la prosecuzione e l’aggiornamento di indagini descrittive finalizzate all’aggiornamento degli indicatori di mortalità e di morbosità, attraverso l’uso delle fonti sanitarie correnti disponibili a livello regionale, al fine di delineare in maniera quanto più precisa e tempestiva il carico di malattia che caratterizza le aree in questione.
Le evidenze emerse nei precedenti rapporti hanno permesso di osservare nei SIN di Augusta-Priolo, Gela e Milazzo, oltre alle malattie dell’apparato respiratorio, del sistema circolatorio e delle neoplasie, anche eccessi per malattie dell’apparato digerente.

Obiettivi

La presente indagine descrive lo stato di salute delle popolazioni residenti nei siti di interesse nazionale per le bonifiche in Sicilia attraverso un aggiornamento del profilo di mortalità e di morbosità per il periodo 2016-2022.

Materiali e metodi

Popolazione in studio

La popolazione in studio è rappresentata dai residenti nei comuni ricadenti all’interno dei SIN della Sicilia (Augusta-Priolo, Gela, Milazzo e Biancavilla).
Per ciascuna delle aree in studio, è stata definita un’area di confronto che rappresenta il livello di confronto locale costituita dai comuni limitrofi ricadenti all’interno di un raggio definito nell’ambito di studi precedenti^5,9 (tabella 1). I dati relativi ai residenti utilizzati nelle analisi per la costruzione dei denominatori derivano dalle stime intercensuarie specifiche per anno della popolazione fornita dall’Istat.¹³

Fonti dei dati

Mortalità

La fonte dei dati di mortalità è costituita dal Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNCaM) per il periodo 2016-2022, gestito a livello locale dalle aziende sanitarie territoriali e, a livello centrale, dall’Assessorato regionale della Salute, che raccoglie le schede di decesso di tutti i cittadini residenti nella regione. Per ciascuna delle aree in studio, sono stati analizzati i decessi dei residenti, specifici per causa,^5,9 codificati utilizzando la nona revisione della classificazione internazionale delle cause di morte (ICD-9).¹⁴

Morbosità

La raccolta delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) costituisce la fonte dei dati di morbosità, base informativa dell’assistenza ospedaliera in regime di ricovero, gestita a livello locale da ciascuna delle aziende sanitarie della Regione e, a livello centrale, dall’Assessorato regionale della Salute. 
Per l’analisi sono stati considerati tutti i ricoveri selezionando le sole diagnosi principali di dimissione, utilizzando i codici della nona revisione della classificazione internazionale delle malattie con modificazioni cliniche (ICD-9-CM).15 Sono stati selezionati i ricoveri dei soli residenti avvenuti in Regione o, in regime di mobilità passiva, in altra Regione italiana tra il 01.01.2016 e il 31.12.2022. I ricoveri sono stati selezionati in base alla causa riportata nella diagnosi principale e l’età di ogni paziente è stata calcolata al momento della dimissione. Per evitare duplicazioni, è stata considerata come unità di analisi l’individuo ricoverato, eliminando i ricoveri multipli dello stesso individuo per la stessa causa durante il periodo in esame. Questa eliminazione è stata effettuata tramite un processo di record linkage utilizzando come chiave il codice fiscale.

Categorie diagnostiche

L’analisi si concentra su un insieme specifico di condizioni selezionate sulla base delle evidenze disponibili sull’impatto delle specifiche esposizioni ambientali o sui luoghi di lavoro. Seguendo l’approccio già considerato nel precedente studio Sentieri,¹⁶ vengono ricomprese tutte le cause di mortalità e di morbosità che presentano una limitata o sufficiente evidenza di associazione con le esposizioni nelle aree in studio

Indice di deprivazione

Nella stima degli indicatori di mortalità e di morbosità, per tenere conto del livello di svantaggio socioeconomico delle popolazioni indagate, identificato come fattore di rischio a priori per gli esiti considerati, è stato usato un indice sintetico di deprivazione, utilizzato già nell’ambito di indagini precedenti⁹ e costruito utilizzando un dataset organizzato su record individuali anonimi riferiti all’ultimo censimento della popolazione e delle abitazioni disponibile e curato a livello nazionale dall’Istat nel 2011. L’indice è stato costruito considerando l’intero territorio regionale, usando il comune come livello minimo di disaggregazione spaziale. 
Per la costruzione dell’indicatore, sono state utilizzate le principali variabili riferite alle dimensioni che potevano essere informative dello svantaggio sociale ed economico della popolazione: istruzione, occupazione, condizione abitativa, composizione familiare, immigrazione. 

Analisi dei dati

Per ciascuna delle aree in studio sono stati calcolati i rapporti standardizzati di mortalità (SMR) e di morbosità (SHR), con i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC95%), sotto l’ipotesi che gli osservati seguano una distribuzione di Poisson. 
La standardizzazione è stata eseguita sulla base dei confronti locali (comuni dell’area in studio vs comuni limitrofi) e dei confronti regionali (comuni dell’area in studio vs tutta la regione), tenendo conto della diversa distribuzione dell’età e, per il solo confronto regionale, della posizione socioeconomica tra le popolazioni. 
Gli SMR e gli SHR, specifici per genere e causa, sono stati calcolati mediante il rapporto (per 100), rispettivamente, tra gli esiti osservati durante il periodo nella popolazione residente nell’area di interesse e gli esiti attesi, ottenuti applicando alla popolazione locale i tassi specifici per età.
Per il calcolo dei rapporti standardizzati di mortalità e di morbosità, sono state utilizzate le stime intercensuarie delle popolazioni residenti corrispondenti a ciascuno degli anni di osservazione.¹³ 

Risultati    

Area di Augusta-Priolo

Nell’area di Augusta Priolo si delineano profili di mortalità simili tra uomini e donne. In particolare, tra le macrocategorie considerate in tabella 1 e limitatamente a cause selezionate con evidenza epidemiologica “a priori” relativa all’associazione tra la causa di decesso e le esposizioni classificata in tre categorie: “sufficiente”, “limitata” e “inadeguata”, secondo la metodologia SENTIERI.¹⁷ Si osservano eccessi nel confronto locale di mortalità tra gli uomini per tutti i tumori, sostenuti dal tumore di trachea, bronchi e polmoni e dal tumore della pleura. Tra le donne, si rileva un eccesso significativo di mortalità per il tumore della pleura. 
Tra le cause non tumorali, per entrambi i sessi, si osservano valori significativamente al di sotto del valore atteso per le malattie del sistema circolatorio; per le sole donne, anche per le malattie dell’apparato respiratorio e per le patologie acute dello stesso apparato.
Per quanto riguarda l’ospedalizzazione, si delineano profili parzialmente sovrapponibili tra uomini e donne. Per entrambi i generi, tra le macrocategorie e le cause a priori si osservano eccessi sul confronto locale di ricoverati per i mesoteliomi e per le malattie acute dell’apparato respiratorio. 
Per i soli uomini, gli eccessi di ricoverati si osservano per i tumori di trachea, bronchi e polmoni, per il tumore della vescica, per i tumori del sistema linfoematopoietico e per le leucemie. Per le donne, si osserva un grado di ospedalizzazione al di sotto dell’atteso per le leucemie, i tumori del sistema linfoematopoietico e le malattie dell’apparato respiratorio.

Area di Gela

Nell’area a rischio di Gela, il profilo di mortalità risulta abbastanza sovrapponibile tra uomini e donne per tutte le cause e per tutti i tumori, dove si osserva un eccesso rispetto al confronto locale.
Tra le macrocategorie e le cause a priori rappresentate tabella 3 per entrambi i sessi si osservano eccessi nel confronto locale del tumore del colon e del retto, nonché del tumore di trachea, bronchi e polmoni. Tra le patologie non tumorali, si osserva un eccesso di mortalità in entrambi i sessi per le malattie del sistema circolatorio, per le malattie dell’apparato respiratorio e per le malattie acute dell’apparato respiratorio.
Anche i profili di ospedalizzazione sono in alcuni casi sovrapponibili tra uomini e donne. Tra le macrocategorie e le cause a priori rappresentate in tabella 3, si osservano nel confronto locale eccessi di ricoverati in entrambi i generi per le malattie del sistema circolatorio, dell’apparato respiratorio e acute dell’apparato respiratorio, l’asma e le malattie dell’apparato digerente. Eccessi di ricoverati sono stati osservati solo tra le donne per il tumore del colon e del retto, dello stomaco e dell’utero e del tumore di trachea, bronchi e polmoni.
Eccessi di ricoveri per tumori del sistema linfoematopoietico sono stati osservati tra gli uomini.

Area di Milazzo

Il profilo di mortalità per tutte le cause nell’area di Milazzo risulta abbastanza simile tra generi, con alcune differenze specifiche. In particolare, tra le macrocategorie e le cause a priori rappresentate in tabella 4, eccessi di mortalità ai limiti della significatività rispetto al riferimento locale si osservano per le donne per tutti i tumori e per le malattie croniche dell’apparato respiratorio. Sempre nelle donne, si osservano invece valori al di sotto del dato atteso a livello locale per le malattie dell’apparato respiratorio, per le malattie acute dell’apparato respiratorio e quelle dell’apparato genito-urinario.
Nell’area di Milazzo si delineano profili di ospedalizzazione abbastanza simili tra uomini e donne. Tra le macrocategorie e le cause a priori rappresentate in tabella, si osserva un eccesso di ricoveri rispetto al valore atteso locale tra gli uomini per il tumore della prostata.

Biancavilla

Il profilo di mortalità nell’area di Biancavilla risulta in parte sovrapponibile in entrambi i generi. Eccessi di mortalità tra le macrocategorie e le cause a priori si osservano in entrambi i generi per tumore della pleura, disturbi psichici, malattie del sistema circolatorio e malattie ischemiche del cuore.
Per i soli uomini, si osserva un eccesso di mortalità rispetto al riferimento locale atteso per le malattie croniche dell’apparato respiratorio, mentre nelle donne si osserva un eccesso di mortalità per tumore della mammella.
Nell’area di Biancavilla si delineano profili di ospedalizzazione abbastanza sovrapponibili tra uomini e donne per alcune delle cause indagate. Tra le macrocategorie e le cause a priori rappresentate in tabella 5, si osservano eccessi di ricoveri per i tumori della pleura e, tra le cause non tumorali, per le malattie delle ghiandole endocrine, le malattie dell’apparato respiratorio e le malattie acute dell’apparato respiratorio.
Per il solo genere maschile, si osserva un aumento delle ospedalizzazioni per leucemia e per asma, mentre nel solo genere femminile si osservano eccessi per il tumore della vescica e, per le patologie non tumorali, per le malattie del sistema circolatorio e le malattie dell’apparato digerente.

Discussione

Lo studio aggiorna le conoscenze precedenti su mortalità e ospedalizzazione nei SIN della Sicilia per il periodo più recente e permette una valutazione integrata con il quadro di morbosità utilizzando i dati del flusso informativo delle schede di dimissione ospedaliera della Regione Sicilia. 
Nel SIN di Augusta-Priolo, si osservano eccessi significativi di mortalità per tumori, in particolare per il tumore della pleura nelle donne e per i tumori respiratori negli uomini. Le malattie circolatorie e respiratorie sono meno evidenti rispetto ad altre aree, con un profilo di ospedalizzazione che riflette l’impatto delle malattie respiratorie acute e del mesotelioma. Questi risultati confermano l’effetto combinato dell’esposizione industriale e dell’amianto, con un rischio aumentato soprattutto per le patologie oncologiche e respiratorie.
Nel SIN di Gela, l’analisi mostra eccessi di mortalità per tumori gastrointestinali (colon e retto) e tumori respiratori, in particolare tra gli uomini. Le malattie del sistema circolatorio e respiratorio presentano eccessi di mortalità e ospedalizzazione in entrambi i sessi, suggerendo un impatto complesso delle esposizioni ambientali e professionali. Mortalità e morbosità elevate per tumori del polmone e dello stomaco permettono di osservare un’area caratterizzata da un rischio sanitario significativo legato alle contaminazioni industriali.
Nel SIN di Milazzo, si rilevano eccessi di mortalità per tumori, in particolare per il melanoma negli uomini, e un significativo aumento di ricoveri per malattie respiratorie croniche. L’area mostra anche eccessi di ricoveri per tumori urologici, come il tumore della prostata. I dati suggeriscono un’influenza dei fattori ambientali e industriali, con un’incidenza rilevante di patologie oncologiche tra gli uomini, in particolare per il melanoma, che merita ulteriori approfondimenti.
Nel SIN di Biancavilla, l’esposizione a fibre asbestiformi ha un impatto evidente, con eccessi di mortalità per tumore della pleura e disturbi psichici, che si riflettono anche nei tassi di ospedalizzazione. Le malattie cardiovascolari e ischemiche mostrano eccessi di mortalità, particolarmente tra gli uomini. Le ospedalizzazioni locali mostrano un carico significativo di malattie respiratorie, in particolare asma e pneumoconiosi, a testimonianza dell’effetto duraturo dell’esposizione a contaminanti naturali.
La rilevanza di questo studio è caratterizzata dall’aggiornamento del dato locale, attualmente non altrimenti disponibile. Questo aspetto non è da ritenersi secondario in relazione alla percezione del rischio, in quanto corrisponde a un’esigenza ricorrente posta dalle comunità locali di maggiore attualità dei dati.
Inoltre, anche l’utilizzo del riferimento locale consente un maggiore controllo di un potenziale confondimento legato alle abitudini locali, agli stili di vita e al ricorso alle cure, dal momento che si utilizzano popolazioni teoricamente simili da questo punto di vista. 
I dati di mortalità del ReNCaM consentono di delineare un profilo generale di mortalità attendibile, poiché costruito su dati che, nel tempo, hanno raggiunto un buon livello di completezza ed esaustività e soddisfatto il requisito di costanza dei criteri di codifica, sia a livello nazionale sia regionale.
Il fenomeno della mortalità concorrenziale potrebbe influire sulla distribuzione proporzionale delle cause e sul possibile effetto protettivo in alcune condizioni selezionate rispetto ad altre che sono risultate in eccesso.
Le informazioni aggiuntive sulla morbosità e su condizioni potenzialmente a bassa letalità possono essere rilevate attraverso l’ospedalizzazione. A tal proposito, la scheda di dimissione ospedaliera, se da un lato si pone come importante archivio di informazioni sanitarie, dall’altro presenta alcuni limiti. Per esempio, particolarmente rilevante è la scelta della diagnosi principale o in alternativa di quelle secondarie presenti nella scheda, essendo possibile una diversa qualità di queste ultime. L’esperienza disponibile in Sicilia suggerisce una maggiore attendibilità della diagnosi principale. La scelta di utilizzare nel presente studio geografico ambientale la diagnosi principale (ovvero la patologia trattata nel corso del ricovero che ha comportato il maggior assorbimento di risorse diagnostiche e/o terapeutiche) è riconducibile all’attendibilità dell’informazione contenuta nella SDO, che in Sicilia dipende dalla qualità della compilazione e della codifica, come messo in evidenza da uno studio regionale di qualche anno fa.^18,19  Quindi i dati attualmente disponibili sulla qualità della codifica, specie in diagnosi non principale, inducono a una cautela nell’utilizzo di campi di diagnosi secondaria per possibili problemi di specificità.
Inoltre, è da considerare che la diversa abitudine locale al ricovero può determinare, per esempio, una differenza territoriale nell’appropriatezza dei ricoveri stessi anche a causa di una diversa offerta di assistenza per alcune patologie per le quali in alcune aree si privilegerebbe l’ospedalizzazione di pazienti che altrove verrebbero assistiti solo a livello di assistenza sanitaria di base.
Per questi motivi, il profilo di ospedalizzazione – che dipende dalla gravità della casistica, dall’appropriatezza del ricovero e dalla diversa propensione alle cure ospedaliere per singola area – può differire per le categorie diagnostiche in esame da quello di mortalità.
L’uso della SDO come indicatore di occorrenza per studi geografici ambientali deve essere ancora considerato con cautela in rapporto a specifiche categorie diagnostiche e va adeguatamente supportato dal contestuale confronto con gli indicatori di mortalità, che è da ritenersi ancora oggi la fonte informativa più consolidata allo scopo. 
La criticità del quadro sanitario complessivo in queste aree era già stata segnalata dallo studio SENTIERI, con riferimento a un periodo antecedente. Le alterazioni del profilo di salute osservate per alcune condizioni risultano in alcuni casi specifiche per ciascun sito.
Anche in quest’ultima indagine si conferma che la priorità principale, specie nei SIN di Augusta, Milazzo e Biancavilla, è costituita dall’esposizione ad amianto (nei primi due casi, di origine occupazionale). Più complesso è commentare gli incrementi per patologie con eziologia multifattoriale in siti industriali con sorgenti emissive multiple ed eterogenee. 
È da sottolineare che i dati descritti sono influenzati da condizioni di contesto che possono risalire anche a epoche antecedenti rispetto alla rilevazione e, pertanto, riflettono esposizioni le cui condizioni possono essersi frattanto modificate. Parte del carico di malattia presente in queste aree potrebbe essere sostenuto non soltanto dall’esposizione ambientale, ma anche dagli stili di vita peculiari delle popolazioni indagate.²⁰ Per il carattere ecologico delle analisi presentate, non è possibile escludere la presenza di confondimento da fattori individuali, dell’ambiente di lavoro e di vita, che non è stato possibile controllare. La coerenza dei risultati con le ipotesi di associazione formulate a priori rafforza la plausibilità degli eccessi osservati e anche l’impiego dell’indice di deprivazione nel riferimento regionale consente di controllare in parte il potenziale confondimento socioeconomico. 
In questo quadro, fermo restando il carattere prioritario da annettere al completamento dell’attività di caratterizzazione ambientale e all’avanzamento degli interventi di bonifica, l’approfondimento della comprensione dei meccanismi causali intercorrenti fra determinati contaminanti e effetti avversi specifici richiede un lavoro mirato basato su una stretta collaborazione fra strutture centrali, regionali e locali con competenze della protezione dell’ambiente e della tutela della salute.
Il Piano straordinario di interventi nelle aree a rischio ambientale (SARA) e nel sito di Biancavilla^12,21 mirano al controllo e alla presa in carico sistematica da parte delle istituzioni di sanità pubblica locali di tali condizioni attraverso un approccio multifattoriale per gli aspetti di prevenzione primaria e orientato al miglioramento dell’appropriatezza e della qualità dei percorsi di presa in carico per quelli assistenziali.
In tal senso, anche il Piano Nazionale della Prevenzione, nell’ambito del macrobiettivo ambiente e salute, conferma questo orientamento moderno privilegiando il ruolo dell’epidemiologia ambientale in un’ottica di sostegno agli interventi di sanità pubblica.

Conclusioni

La sorveglianza epidemiologica ha assunto oggi un ruolo sempre più importante, finalizzando le proprie attività sia alla tutela della salute sia alla caratterizzazione dei siti, vista l’aumentata attenzione della popolazione per i possibili rischi per la salute derivanti dall’esposizione ai determinanti ambientali.
Gli indicatori riportati confermano la disponibilità di un sistema strutturato di sorveglianza nelle aree in esame orientato per finalità di sanità pubblica che rientra tra gli strumenti già previsti anche dal Piano straordinario di interventi avviato in precedenza dalle istituzioni centrali a tutela della popolazione residente nei SIN in Sicilia.
I dati ottenuti, quindi, sono utili per indirizzare o rafforzare le strategie di intervento già in atto attraverso la suddetta pianificazione regionale. 
L’approccio metodologico utilizzato prevede il ricorso a dati aggregati delle fonti sanitarie correnti e con disegno di tipo descrittivo. Questo approccio non consente in alcun modo di indagare su possibili nessi di causalità tra esposizione ed esiti descritti, ma soltanto di formulare ipotesi sulla base dei risultati ottenuti da approfondire a tale scopo attraverso studi analitici più idonei. Questo potrebbe includere la proposta di studi longitudinali o analisi più approfondite dei trend temporali.
Pertanto, i dati descritti vanno letti con la consueta cautela anche in ordine alle diverse prerogative e qualità delle fonti utilizzate. 

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibiliografia

1. Basile R, Mollica Nardo G. Indagine epidemiologica sulla mortalità del distretto di Milazzo negli anni 1996-99. Notiziario dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale. Regione Siciliana, pubblicazione istituzionale, 2003. Numero Unico pp. 92-109.  
2. Comba P, Bianchi F, Fazzo L et al. Indagini epidemiologiche nei siti contaminati: basi scientifiche, procedure metodologiche e prospettive di equità. Rapporti ISTISAN. Roma, Istituto Superiore di Sanità, 2001.
3. Ramistella EM, Bellia M, Di Mare S, Rotioti G, Ducio D. Inquinamento ambientale di origine industriale e mortalità per tumore. Revisione della situazione di Augusta e Priolo. Boll Acc Gioenia sci nat 1990;23(336):437-62.
4. Mira A, Cernigliaro A, Dardanoni G, Nano M, Scondotto S. Analisi sui ricoveri in residenti nei principali comuni delle aree ad alto rischio di inquinamento ambientale o con presenza di insediamenti industriali in Sicilia. Atti del 1° Congresso Interregionale SITI, San Vito Lo Capo, 2003.
5. Enea, Ministero dell’Ambiente, Regione Sicilia (2003). Artemisia 2. Uno strumento per valutare gli effetti ambientali e sanitari degli inquinanti aeriformi emessi da insediamenti produttivi e per indirizzare la scelta di nuovi siti, anche ai fini dell’applicazione della direttiva 96/61 CE sulla prevenzione e riduzione integrata dell’inquinamento (IPPC). Applicazione all’area di Milazzo. Roma, ENEA, 2003. Disponibile all’indirizzo: https://share.google/6lRAvqvpMivhAPQr6
6. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Ambiente e Stato di Salute nella popolazione delle aree ad alto rischio di crisi ambientale in Italia. Epidemiol Prev 2002;26(6) Suppl:1-53.
7. Fano V, Cernigliaro A, Scondotto S et al. Stato di salute della popolazione residente nelle aree ad elevato rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale della Sicilia. Analisi della mortalità (aa 1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (aa 2001-2003). Notiziario dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale, Regione Siciliana, numero monografico luglio 2005. Disponibile all’indirizzo: https://share.google/onONHxcnsFbDd9n75
8. Fano V, Cernigliaro A, Scondotto S et al. Analisi della mortalità (1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (2001-2003) nell’area industriale di Gela. Epidemiol Prev 2006;30(1):27-32.
9. Cernigliaro A, Pollina Addario S, Cesaroni G et al. Stato di salute nelle aree a rischio ambientale della Sicilia – aggiornamento dell’analisi di mortalità (anni 1995-2002) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2001-2006). Notiziario dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale, Regione Siciliana, numero monografico luglio 2008.
10. Cernigliaro A, Marras A, Pollina Addario S et al. Stato di salute della popolazione residente nelle aree a rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale per le bonifiche della Sicilia. Analisi dei dati ReNCaM (anni 2004-2011) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2007-2011). Notiziario dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale, Regione Siciliana, numero monografico gennaio 2013.
11. Cernigliaro A, Santangelo OE, Maniglia M et al. La sorveglianza epidemiologica nel programma regionale di interventi sanitari nei siti di interesse nazionale della Sicilia: aggiornamento della mortalità, dell’ospedalizzazione e dell’incidenza oncologica. Epidemiol Prev 2019;43(2-3):132-43. doi: 10.19191/EP19.2-3.P132.052
12. Cernigliaro A, Ciranni P, Dardanoni G et al. Quali interventi di sanità pubblica nelle aree a rischio ambientale? Il caso della Sicilia. Bollettino Epidemiologico Nazionale (BEN) 2015. Inserto BEN in Not Ist Super Sanita 2015;28(7-8):i-ii). Disponibile all’indirizzo: https://www.epicentro.iss.it/ben/2015/luglio-agosto/1
13. http://demo.istat.it (ultimo accesso: 12.09.2024).
14. World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 9th revision. Ginevra, World Health Organizzation, 1977.
15. World Health Organization. International Classification of Diseases, Clinical Modification 9th revision. AnnArbor (Michigan), Commission on Professional and Hospital Activities, 1978.
16. Pirastu R, Comba P, Conti S et al (eds). SENTIERI. Mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. Epidemiol Prev 2014;38(2) Suppl 1.
17. Ancona C, Ascoli V, Benedetti M et al. Risultati della valutazione. Epidemiol Prev 2010;34(5-6) Suppl 3:21-26.
18. Comba P, Fazzo L. Disegno dello studio epidemiologico nei siti inquinati: aspetti di validità e fattibilità. In: Indagini epidemiologiche nei siti inquinati: basi scientifiche, procedure metodologiche e gestionali e prospettive di equità. Bianchi F, Comba P (eds). Rapporti ISTISAN 0623, 2006.
19. Nicolosi A, Perriera S, Di Gaetano V et al. Valutazione della qualità della compilazione e codifica della scheda di dimissione ospedaliera. Notiziario dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale – Regione Siciliana, 2007.
20. Zona A, Pasetto R, Fazzo L et al (eds). SENTIERI – Quinto Rapporto. Epidemiol Prev 2019;43(2-3) Suppl 1.
21. DA n.356 dell’11.03.2014 “Piano Straordinario di Interventi Sanitari nelle Aree a Rischio Ambientale della Sicilia”.