L’indice di deprivazione italiano a livello di sezione di censimento: definizione, descrizione e associazione con la mortalità

Introduzione

Lo stato socioeconomico è di interesse epidemiologico perché sono state dimostrate disuguaglianze di salute, in parte evitabili e, quindi, da misurare e contrastare con interventi di sanità pubblica.¹ Gli indici di deprivazione sono un mezzo per classificare lo stato socioeconomico. Sono misure multidimensionali dello svantaggio nel possesso di risorse, sia materiali sia sociali, e compaiono nella letteratura internazionale all’inizio degli anni Ottanta.² Sono solitamente calcolati su aggregati definiti su base geografica, in genere per motivi di confidenzialità del dato. In alcune applicazioni, qualora il livello di aggregazione scelto sia molto piccolo, gli indici così ottenuti vengono riferiti ai singoli soggetti appartenenti alle unità di aggregazione.³

Nella letteratura internazionale e italiana gli indici di deprivazione hanno caratteristiche eterogenee e sono composti da un’ampia varietà di indicatori di base.²

Nell’Allegato 1^4-23 (disponibile nel box sulla colonna di destra) sono riportate le caratteristiche principali dei lavori internazionali e italiani sugli indici di deprivazione, suddivisi in base alle scelte metodologiche (Allegato 1a - disponibile nel box sulla colonna di destra) e agli indicatori di base (Allegato 1b - disponibile nel box sulla colonna di destra).²⁴ I primi contributi appartengono tutti alla realtà anglosassone. A partire dall’anno 1999 (con dati relativi ai censimenti del 1991), sono apparsi in letteratura lavori riferiti anche ai Paesi del Sud Europa, compresa l’Italia.

Gli indici di deprivazione derivano da una selezione delle informazioni disponibili. Gli indicatori semplici che compongono ogni indice sono scelti sulla base della loro capacità di rilevare operativamente i differenti aspetti che compongono ciò che viene definito come svantaggio socioeconomico o deprivazione. La selezione delle componenti semplici può avvenire secondo vari criteri che vanno, nei differenti lavori in letteratura, dalla pertinenza rispetto alla popolazione in osservazione, alla facilità di calcolo e alla non ridondanza. Si trovano a volte analisi esplorative e a volte analisi multivariate eseguite al fine di ridurre le componenti inizialmente individuate. È possibile identificare un numero ristretto di indicatori semplici che ricorrono pressoché in tutti gli studi (Allegato 1b): % famiglie monogenitoriali, % lavoratori manuali o non qualificati, affollamento abitativo, % disoccupati, % famiglie in affitto, % laureati, % soggetti con scarsa istruzione.

Figura 1. Istogramma di frequenza dell’indice di deprivazione (a) e densità di distribuzione normale* (b), Italia, 2001.
Figure 1. Frequency histogram of deprivation index (a) and normal density* (b), Italy, 2001.

L’importanza relativa di ogni indicatore semplice può dipendere dalla sua variabilità. Per bilanciare il contributo di ciascuno, nella maggior parte delle applicazioni le variabili originali vengono standardizzate. L’indice finale è generalmente una combinazione lineare degli indicatori eventualmente trasformati. Talvolta vengono attribuiti dei pesi differenti per ciascun indicatore semplice, sulla base di un’analisi fattoriale o a priori in modo arbitrario. Tuttavia in genere si preferisce non ponderare a meno di non avere informazioni ulteriori sull’importanza relativa delle variabili. Quando viene usata l’analisi fattoriale viene generalmente considerato un numero molto elevato di indicatori semplici. In tal caso, per esigenze di riduzione della dimensionalità, gli indicatori semplici sono combinati linearmente con pesi che dipendono dalla loro reciproca correlazione. Gli indici finali, comunque siano stati ottenuti, sono definiti su scala continua e successivamente vengono categorizzati (4-7 classi, il più delle volte 5).

Gli indici sono calcolati per dati aggregati su base amministrativa e geografica. Nel tempo in letteratura si è passati ad aggregati sempre più piccoli (fino ad arrivare a meno di 1.000 abitanti)^16,21 sia grazie alla maggiore disponibilità di dati, sia per limitare il bias ecologico connesso al loro uso in indagini epidemiologiche.^25,26

Gli indici di deprivazione sono, in alcune applicazioni epidemiologiche, costruiti in relazione a una specifica area geografica (per esempio una città o una regione) in un particolare periodo di calendario. Tale indice di valore locale è in genere calcolato ad hoc con variabili e formule di composizione più complesse (per esempio con un’analisi fattoriale). è quindi mirato a uno specifico obiettivo analitico. Un indice di valore nazionale al contrario è spesso calcolato a partire da pochi indicatori semplici facilmente reperibili su tutto il territorio nazionale, ed è basato su formule aritmetiche semplici per esigenze di confrontabilità.

Questi indici mostrano una discreta stabilità temporale; le caratteristiche di svantaggio di un’area (almeno al livello comunale) si modificano infatti in tempi molto lunghi.^27-29

Gli indici su scala nazionale sono di solito basati sui dati censuari. Hanno perciò cadenza decennale e sono resi disponibili in tempi non rapidi. Obiettivo del lavoro qui presentato è stato di elaborare un nuovo indice di deprivazione, aggiornato al censimento 2001, applicabile ai due livelli di aggregazione geografica impiegati nei sistemi informativi e statistico-sanitari in Italia (il comune e la sezione di censimento). I principali utilizzi epidemiologici a cui può essere finalizzato l’indice sono:

• misurare il livello di deprivazione di una popolazione a scopi di valutazione del fabbisogno sanitario;^17,30
• studiare e monitorare la correlazione con indicatori sanitari di mortalità o morbosità e uso dei servizi;^16,18,20,31
• controllare il confondimento da livello socioeconomico negli studi di epidemiologia ambientale.²²

L’articolo, oltre a presentare i materiali e i metodi seguiti nella costruzione dell’indice di deprivazione, ne descrive le proprietà e ne riporta un’applicazione relativa allo studio dell’associazione con la mortalità generale a livello comunale.

Tabella 1. Distribuzione dell’indice di deprivazione (quintili) rispetto alle principali caratteristiche demografiche e sociali (1: meno deprivato; 5: più deprivato).
Table 1. Deprivation index (quintile) by main demographic and social characteristics (1: less deprivated; 5: more deprivated).

Materiali e metodi

I dati del Censimento di popolazione sono resi disponibili al pubblico a livello aggregato comunale. I dati a livello aggregato di sezione di censimento e i record individuali sono disponibili ai soggetti afferenti al Sistema statistico nazionale (SISTAN), limitatamente al territorio e alla popolazione di competenza. Per gli scopi del presente lavoro è stato possibile accedere ai dati di sezione di censimento nell’ambito di un progetto di ricerca sanitaria finalizzata ex art. 12 (Ministero della salute - Regione Valle d’Aosta 2006).

La fonte informativa utilizzata è quindi costituita dai dati del Censimento della popolazione e delle abitazioni (ISTAT 2001).³² I dati sono relativi all’intera popolazione italiana residente e censita, composta da 56.995.744 individui.

Le sezioni di censimento sono 352.205 (numero medio di abitanti μ= 169, deviazione standard σ=225; superficie media μ= 0,6 km², deviazione standard σ=2,4 km²). Il 95,6% delle sezioni ha almeno un residente (Allegato 2 - disponibile nel box sulla colonna di destra) L’ampiezza delle sezioni popolate è variabile per ripartizione geografica (vedi nota 1 ): la media e la variabilità del numero di abitanti è maggiore nel Sud e Isole (μ=196, σ=264) e minore a Nord-Ovest (μ=134, σ=182). L’archivio è aggregabile negli 8.101 comuni del nostro Paese. I comuni italiani hanno un’ampiezza demografica molto varia, mediamente maggiore nel Centro (μ=10.874, σ=82.332) e minore nel Nord-Est (μ=4.880, σ=30.866).

L’indice è stato costruito come somma di punteggi z relativi a cinque indicatori semplici:

Dove:

x1: % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare;
x2: % di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione;
x3: % di abitazioni occupate in affitto;
x4: % di famiglie monogenitoriali (e composte da un solo nucleo familiare);
x5: densità abitativa (occupanti per 100 m²).

Gli indicatori selezionati corrispondono in larga parte a quelli usati per il calcolo dell’indice nazionale 1991,¹⁵ con l’eccezione della proporzione di residenze con servizi esterni (che non è stata considerata nell’indice 2001 perché di valore non nullo solo per l’1,5% delle sezioni censite), e dell’indicatore di densità abitativa di nuova introduzione. L’indice è stato anche categorizzato per quintili di popolazione. Per applicazioni su contesti locali si suggerisce di categorizzare sulla base dei dati locali, cioè sui quintili di popolazione della regione di interesse.

Le informazioni relative a ogni indicatore non sono disponibili per tutte le sezioni abitate, ma anche nel caso di maggiore carenza (% disoccupati mancante in 20.815 sezioni) la frazione di popolazione per cui non si dispone dell’informazione è pari allo 0,05%. La copertura dell’informazione consente di ottenere l’indice per 330.117 sezioni, per un quota di 56.934.817 residenti, pari al 98,9% del totale. Nel caso della densità abitativa, per lo 0,08% della popolazione l’indicatore raggiunge valori superiori a 20 abitanti per 100 m², ritenuti poco plausibili. Questo accade probabilmente perché al denominatore non è compresa la superficie delle convivenze (caserme, convivenze, istituti penitenziari, eccetera) e di altri tipi di alloggio (roulotte, caravan, eccetera); pertanto, per evitare i casi di maggiore distorsione, si è vincolato il massimo dell’indicatore al limite arbitrario di 20.

L’indice è stato calcolato anche a livello comunale. La procedura di calcolo è identica a quella usata per le sezioni, ma si basa sulle stesse informazioni aggregate per comune, ottenute come somma dei dati per sezione. Gli stessi dati hanno costituito la base per uno studio di validazione.²⁷ Per i dati dell’indice per sezione e per comune, vedi nota 2 . Per l’analisi dell’associazione tra deprivazione e mortalità sono state usate le frequenze dei decessi per anno, comune, sesso, classi di età quinquennali, avvenuti nel periodo 2000-2004, disponibili da fonte ISTAT. Si sono calcolati i rapporti standardizzati di mortalità (SMR) stratificati per sesso e classe di età (fino a 64 e 65 anni e più) e per ampiezza demografica dei comuni, con i tassi standard relativi all’intera popolazione italiana nel quinquennio.

Risultati

L’indice di deprivazione italiano 2001 per sezione di censimento

L’indice di deprivazione 2001 per sezione di censimento mostra una distribuzione di frequenza asimmetrica a destra, con valori più alti nella ripartizione geografica Sud e Isole (figura 1).

Le caratteristiche demografiche e sociali della popolazione italiana del 2001 suddivisa in 5 classi di uguale ampiezza per livello di deprivazione della sezione di censimento di appartenenza sono riportate nella tabella 1 (vedi nota 3). La distribuzione della deprivazione è simile tra uomini e donne. I giovani, di età 15-34 anni e ancor più le età infantili, tendono a essere maggiormente presenti nelle categorie di maggiore deprivazione. La popolazione adulta (35-64 anni) ha frequenza leggermente superiore nelle fasce meno deprivate; gli anziani e i grandi anziani sono di poco più frequenti nella fascia intermedia. I celibi/nubili sono più frequenti nelle classi a maggior deprivazione. Le famiglie più numerose sono quasi tre volte più frequenti nel quintile più svantaggiato rispetto a quello meno svantaggiato, anche a causa della presenza dell’indicatore di densità abitativa tra quelli che compongono l’indice.

I singoli indicatori di condizione socioeconomica, come atteso, hanno una forte relazione con la misura composita della deprivazione. I laureati sono molto presenti nella classe più avvantaggiata e lo sono poco in quella più deprivata. La proporzione di soggetti con più di 6 anni che non ha conseguito la licenza media è, di converso, crescente con la deprivazione socioeconomica, con i valori dei quintili estremi molto distanti. La prevalenza di disoccupati nella popolazione attiva cresce anch’essa e in maniera quasi esponenziale. La prevalenza di abitazioni in affitto cresce con andamento costante rispetto alla deprivazione, con un’accelerazione nell’ultimo quintile. Lo stesso fenomeno si riscontra per l’indice di affollamento, la densità abitativa e la proporzione di famiglie monogenitoriali con figli, ma con un gradiente meno pronunciato.

Nella figura 2 sono riportati i diagrammi a scatola e baffi (boxplot) dell’indice per sezione di censimento per le differenti regioni di residenza: è evidente il forte gradiente Nord-Sud e la maggiore variabilità nelle regioni del Sud (il range interquartile corrisponde all’ampiezza della scatola). È evidente anche come in tutte le regioni esistano forti contrasti e vi siano pertanto sezioni di censimento agli estremi della scala osservata.

L’indice di deprivazione italiano 2001 per comune e confronto con il 1991

Anche a livello comunale la deprivazione è molto più presente al Sud e nelle isole (figura 3). L’andamento geografico sembra stabile nel tempo. L’indice di deprivazione 2001 a livello comunale mostra infatti un’ottima correlazione con l’indice relativo al 1991 (r=0,91).¹⁵ La mortalità per tutte le cause nel periodo 2000-2004 (figura 4) è risultata associata con la deprivazione a livello comunale (r=0,49; ponderato sulla numerosità della popolazione dei comuni). Per una corretta lettura delle mappe di figura 3 e 4, vedi nota n.4 .

Classificando i comuni rispetto ai quintili dell’indice di deprivazione, la mortalità per tutte le cause evidenzia un andamento crescente con stime sensibilmente più alte in corrispondenza del livello di deprivazione maggiore (figura 5). Il livello di deprivazione definito per i comuni italiani risente della loro ampiezza demografica. Nei comuni di minor dimensione (fino a 2.000 e abitanti) risiede una frazione più cospicua (42%) di popolazione appartenente al quintile meno deprivato; viceversa (3%) nei comuni con più di 100.000 abitanti (Allegato 3 - disponibile nel box sulla colonna di destra). Distinguendo l’andamento dei tassi in base all’ampiezza demografica (figura 6) si osserva un differenziale di mortalità tra i quintili estremi della deprivazione più spiccato per i comuni più popolosi.

Figura 2. Box-plot dell’indice di deprivazione per regione, Italia, 2001 (popolazione).
Figure 2. Deprivation index boxplot by region, Italy, 2001 (population).

Figura 3. Quintili di deprivazione socioeconomica, comuni italiani, 2001.
Figure 3. Quintiles of socioeconomic deprivation, Italian municipalities, 2001.

Figura 4. SMR per tutte le cause di morte, classi di pari popolazione, comuni italiani, periodo 2000-2004.
Figure 4. SMR for all death causes, classes of same population, Italian municipalities, period 2000-2004.

Discussione

Lo studio delle variazioni sociali in fenomeni di rilevanza sanitaria in Italia è ostacolato dalla limitata disponibilità di misure individuali dello stato socioeconomico. Lo studio presenta una misura multidimensionale che si richiama alla tradizione degli indici di deprivazione, da utilizzare come indicatore dello stato socioeconomico. I livelli di aggregazione disponibili per l’indice sono il comune e la sezione di censimento. Si sottolinea che la disponibilità dell’indice per ognuno di tali livelli di aggregazione è completa e garantisce una copertura del territorio e una comparabilità su tutta l’Italia. Nell’interpretazione dell’indice si deve porre attenzione ad alcune limitazioni. La tradizione di studio delle disuguaglianze ha sviluppato teorie e schemi esplicativi sul costrutto dello svantaggio sociale che sono molto più articolati di quanto l’indice di deprivazione intenda rappresentare:³³ l’indice si propone un obiettivo pragmatico di sintetizzare lo svantaggio sociale da valutare negli studi sui differenziali sociali di salute. Un’ulteriore limitazione riguarda la stabilità spazio-temporale: le dimensioni che compongono l’indice possono infatti cambiare di significato nello spazio e nel tempo. Per esempio, il fatto di vivere in una casa in affitto può predire lo svantaggio sociale in modo differente nel contesto metropolitano e in quello rurale, o negli anni Settanta piuttosto che negli anni Duemila. Inoltre, qualora si usi l’indice come surrogato per ovviare all’assenza di una covariata socioeconomica individuale in analisi di tipo sanitario si deve porre una particolare cautela nell’interpretazione delle associazioni per la possibile presenza di distorsione ecologica.

Questa si realizza nel caso in cui il fenomeno sanitario sia anch’esso definito a livello aggregato, o, altrimenti, per il semplice fatto di usare una covariata ecologica al posto di un valore individuale.

L’indice di deprivazione 2001 mostra una distribuzione geografica dello svantaggio socioeconomico in Italia coerente con quanto noto dagli studi precedenti sulla povertà.³⁴ Il gradiente geografico di deprivazione è crescente da Nord a Sud. Nelle 10 città italiane con più di 300.000 abitanti si evidenzia una forte disomogeneità nella distribuzione della popolazione per livelli di deprivazione, con le città del Sud e delle isole caratterizzate da maggiori disuguaglianze (dati non riportati).²⁴

Inoltre, in un contesto in cui negli ultimi decenni le differenze geografiche di mortalità si sono andate riducendo,²⁷ la mortalità legata ai differenziali sociali (SMR dei comuni, periodo 2000-2004) si mostra crescente al crescere della deprivazione, in particolare nella popolazione al di sotto dei 65 anni di età. L’associazione è, inoltre, più spiccata per i comuni di maggiore dimensione demografica; osservazione questa coerente con la letteratura epidemiologica, per esempio con quanto riportato su dati analizzati per la realtà francese.³⁵

Per quanto riguarda il livello di aggregazione geografica nel quale usare l’indice di deprivazione, la sezione di censimento è il più fine disponibile nei sistemi informativi statistici e anagrafici in Italia. È il livello di aggregazione più prossimo a quello individuale sul quale classificare la posizione sociale. Vi sono già in letteratura esperienze di uso surrogato dell’indice di deprivazione per sezione di censimento, in particolare nelle aree metropolitane.²⁴ In questi contesti le anagrafi hanno maggiori risorse informatiche che permettono l’attribuzione della sezione di censimento a record anagrafico- sanitari e, inoltre, l’omogeneità entro sezione nella composizione sociale dei residenti rende meno distorto l’uso dell’indice di deprivazione come surrogato del livello individuale. Viceversa in aree non metropolitane, è più difficile attribuire il dato della sezione di censimento agli archivi sanitari; inoltre, il minor livello di segregazione sociale dei residenti nelle sezioni di censimento espone comunque a un rischio maggiore di distorsione ecologica e di misclassificazione. Il comune di residenza è un’informazione generalmente disponibile in tutti i flussi sanitari correnti e la si può usare come livello di aggregazione, essendo però consapevoli che la distorsione ecologica può essere relativamente più grave di quella incontrata a livello di sezione. Nel lavoro inerente l’indice di deprivazione 1991 per il livello comunale veniva raccomandata una particolare cautela quando si valutavano comuni con più di 100.000 abitanti.¹⁵

L’indice di deprivazione qui proposto è stato utilizzato nelle analisi su alcune aree metropolitane e si sono ricavati utili elementi di valutazione. Per esempio, in due città analizzate (Roma e Torino) si è osservata una buona correlazione tra deprivazione e una misura di reddito pro capite, la mediana del reddito per sezione di censimento.³⁶ Nella città di Roma l’indice di deprivazione per sezione ha mostrato una buona correlazione sia con un indicatore di posizione socioeconomica specificamente calcolato per Roma, sia rispetto all’indicatore individuale definito come anni di istruzione. Anche la forza dell’associazione tra indice di deprivazione per sezione e mortalità (2001-2005) è risultata molto simile a quella che si ottiene utilizzando l’indicatore di posizione socioeconomica specifico.³⁷

Per quanto riguarda il livello comunale, uno studio di validazione ha riscontrato un eccesso di mortalità per il quintile più alto di deprivazione simile a quello ottenuto con indici più complessi.²⁷

Un’ulteriore avvertenza metodologica riguarda il fatto che eventuali analisi di regressione ecologica che utilizzano l’indice di deprivazione possono fornire risultati distorti quando l’esito in studio è costituito da una misura standardizzata per età.²⁷ Occorrerebbe, in tal caso, standardizzare per età anche gli indicatori che compongono l’indice di deprivazione, ricorrendo a dati di frequenza ulteriormente disaggregati per fasce di età, cosa che attualmente non è disponibile agli interlocutori istituzionali che hanno fornito i dati per il calcolo di questo indice di deprivazione.

In sintesi, l’indice di deprivazione 2001 qui presentato e disponibile a livello di sezione di censimento e di comune, è una misura multidimensionale di svantaggio relativo coerente dal punto di vista metodologico con le esperienze internazionali. In assenza di misure dirette a livello individuale, l’indice è adatto a essere impiegato come surrogato del livello di svantaggio sociale nel monitoraggio epidemiologico delle disuguaglianze in termini di salute e nel controllo del confondimento negli studi di epidemiologia ambientale.

Figura 5. SMR (valori percentuali e IC 95%) nei quintili dell’indice di deprivazione (attribuito tramite il valore del comune di residenza), per sesso e fasce d’età; Italia, periodo 2000-2004.
Figure 5. SMR (percentages and 95% CI) by deprivation index quintiles (attributed considering residence municipality), sex and age; Italy, period 2000-2004.

Figura 6. SMR (valori percentuali e IC 95%) nei quintili dell’indice di deprivazione (attribuito tramite il valore del comune di residenza), per sesso, fasce d’età e ampiezza demografica dei comuni; Italia, periodo 2000-2004.
Figure 6. SMR (percentages and 95% CI) by deprivation index quintiles (attributed considering residence municipality) and sex, age and municipality population size; Italy, period 2000-2004.

Conflitti di interesse: nessuno.

Ringraziamenti: il presente lavoro è stato realizzato nell’ambito del progetto «Valorizzazione dei dati del censimento 2001 per il monitoraggio e l’analisi delle diseguaglianze sociali nella salute in Italia», Ricerca sanitaria finalizzata ex art. 12 Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali (Regione capofila: Valle d’Aosta; responsabile scientifico: Annibale Biggeri) e grazie a un accordo di collaborazione tra il Ministero stesso e il Servizio regionale di epidemiologia del Piemonte per l’analisi congiunta dei dati del 14° Censimento della popolazione e delle abitazioni a livello di sezione di censimento.
Si ringrazia Tania Salandin per la traduzione in inglese.
Nicola Caranci ringrazia il Master in Epidemiologia, Università di Torino, per il supporto ricevuto.

Note

1. Le ripartizioni geografiche sono così composte:
- Nord-Ovest: Piemonte, Valle d’Aosta, Lombardia, Liguria;
- Nord-Est: Trentino-Alto Adige, Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Emilia-Romagna;
- Centro: Toscana, Marche, Umbria, Lazio;
- Sud e isole: Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia e Sardegna.
2. L’archivio con i dati dell’indice per sezione e per comune è accessibile richiedendolo a:
Nicola Caranci, Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Emilia-Romagna. Via Moro 21, 40127 Bologna; tel. 0515277101; fax 0515277058; e-mail ncaranci@regione.emilia-romagna.it.
3. In tabella 1 i dati sintetici delle frequenze e degli indicatori sono ottenuti tramite un’aggregazione delle frequenze assolute per livello di indice di deprivazione, e con un successivo ricalcolo dei rapporti. Consistono in reali rapporti di somme e non somme di rapporti, come avverrebbe se si sintetizzassero direttamente i rapporti stessi. Le frequenze sono relative alle differenti unità d’analisi: gli individui, la popolazione con più di 6, 20 e 35 anni, gli stranieri, le famiglie, la popolazione attiva, le abitazioni.
4. In figura 3 e 4, ogni macchia di colore, per pari superficie, può raffigurare popolazioni molto differenti. Le mappe hanno un valore generale molto esplorativo e solamente suggestivo delle realtà nazionali e con un livello di sintesi poco utile a livello locale.

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