L’incidenza dei tumori in cittadini nati in Italia e in immigrati di prima generazione

Introduzione

L’immigrazione è un fenomeno relativamente recente in Italia ma che sta crescendo considerevolmente negli ultimi anni. Le stime ufficiali dell’Istituto nazionale di statistica (ISTAT) riportano che la percentuale di cittadini stranieri residenti nel territorio italiano è passata dal 2,7% nel 2003 (n.= 1 549 373) al 7% nel 2010 (n.= 4 235 059).¹ Nella regione Toscana, la componente straniera assume un ruolo ancora più importante raggiungendo il 9% della popolazione residente al 01.01.2010 (338 746 stranieri residenti su 3 730 130 residenti).² Alla luce di questo quadro, appare dunque doveroso occuparsi dei problemi di salute degli immigrati, sia per costruire il loro profilo di salute, sia per preordinare le conseguenti risposte organizzative e prevederne la sostenibilità. In questo ambito, di particolare interesse risulta l’analisi dell’incidenza della patologia oncologica nella popolazione immigrata.³ I registri tumori raccolgono i dati delle nuove diagnosi di cancro nella popolazione residente nell’area coperta dal registro, indipendentemente dal luogo di nascita. Il fatto di essere nato in una specifica area geografica è probabilmente correlato sia con diverse abitudini di vita (stili di vita, alimentazione, storia riproduttiva, eccetera) sia con una diversa prevalenza di infezioni virali e batteriche e può essere usato come proxy di questi fattori.^4-6 L’analisi della frequenza dei tumori nella popolazione maschile e femminile immigrata

in Italia diventa dunque un tema di notevole interesse al fine di verificare l’esistenza di modelli di rischio differenti legati al Paese di nascita. Obiettivo di questo studio è valutare se esistono delle dif ferenze di incidenza di tumore per Paese di nascita nei soggetti residenti nelle aree coperte dal Registro tumori toscano.

Materiali e metodi

A partire dai dati del Registro tumori toscano,⁷ sono stati selezionati tutti i casi di tumore invasivo diagnosticati in soggetti residenti nelle province di Firenze e Prato negli anni 1998-2005. Il Registro tumori toscano, attivo dal 1985, copre una popolazione di circa 1 200 000 residenti e raccoglie le informazioni sulle nuove diagnosi di tumore in soggetti residenti nell’area.

Per ogni soggetto è stata recuperata l’informazione del Paese di nascita dall’anagrafe degli assistibili regionale. Per i casi in cui non è stato possibile recuperare l’informazione (< 10%), si è proceduto al linkage con le anagrafi comunali dove è disponibile l’informazione sul comune di nascita. Per il calcolo dei tassi di incidenza, nei soli soggetti residenti nelle province di Firenze e Prato, è stata utilizzata la popolazione dell’anagrafe degli assistibili regionale suddivisa per età, anno di calendario, Paese di nascita e comune di residenza. Sulla base del Paese di nascita, i soggetti sono stati classificati in tre gruppi:⁸

• nati in Italia;
• nati in Paesi a sviluppo avanzato (PSA): sono stati così definiti i Paesi appartenenti all’Unione europea 15, altri Paesi europei (Andorra, Città del Vaticano, Islanda, Lie chtenstein, Monaco, Norvegia, San Marino, Svizzera, Malta), America settentrionale, Oceania, Israele e Giappone;
• nati in Paesi a forte pressione migratoria (PFPM): sono stati così definiti gli Stati appartenenti ai Paesi di nuova ade sione all’Unione europea (a eccezione di Malta), all’Europa centroorientale, all’Africa, all’Asia (a eccezione di Israele e Giappone) e all’America centromeridionale.

Poiché la popolazione straniera oltre i 59 anni è poco rappre sentata, sono stati calcolati i tassi di incidenza troncati (20 59anni) e standardizzati per età sulla struttura della popolazione europea.

Sono stati utilizzati dei modelli di regressione di Poisson per aggiustare per i due principali confondenti, sesso ed età.

Risultati

Nel periodo compreso tra il 1998 e il 2005 sono stati selezionati complessivamente 14 791 tumori nella popolazione maschile e femminile residente nelle province di Firenze e Prato di età 2059 anni, di cui 13 559 in soggetti nati in Italia, 179 (1,2%) in soggetti nati in Paesi a sviluppo avanzato e 437 (3,0%) in soggetti nati in Paesi a forte pressione migratoria.

In tabella 1 sono riportati i tassi di incidenza standardizzati per età (2059 anni) per sesso e raggruppamento del Paese di nascita. Il tasso di incidenza nei maschi è pari a 243,5 per 100 000 nei nati in Italia e 159,0 per 100 000 nei nati all’estero con un chiaro differenziale tra nati negli altri PSA (206,4 per 100 000) e nati nei PFPM (151,2 per 100 000).

Nelle femmine l’incidenza è complessivamente più alta con un tasso di 337,5 per 100 000 nelle nate in Italia. Non si osserva una minor incidenza nelle nate nei PSA (358,9 per 100 000) mentre rimane un forte differenziale rispetto alle nate nei PFPM (199,3 per 100 000).

In figura 1 sono rappresentati i tassi di incidenza standardizzati (età 2059 anni) per le sedi principali e per i tre raggruppamenti del Paese di nascita, stratificati per sesso. Dal grafico si evidenzia che l’incidenza della patologia oncologica è più bassa nei soggetti nati nei PFPM rispetto ai nati in Italia in quasi tutte le sedi. L’unica eccezione tra i soggetti di sesso maschile è il fegato, dove l’incidenza è circa il doppio di quella registrata nei soggetti nati in Italia. Analogamente, nel sesso femminile, si osserva un’incidenza generalmente più alta per le donne nate in Italia rispetto alle donne nate nei PFPM, mentre l’incidenza nelle donne nate nei PSA è più oscillante e non presenta un andamento definito, probabilmente anche a causa della bassa numerosità della casistica. Particolare attenzione merita la sede della cervice uterina in cui l’incidenza nelle donne nate in Italia risulta sostanzialmente più bassa dell’incidenza nelle nate nei PFPM.

Nella tabella 2 vengono presentate le analisi relative alle due sedi tumorali per cui si è osservata un’incidenza maggiore nei nati nei PFPM (fegato e cervice) e alle sedi che sono oggetto dei programmi organizzati di screening (cervice, mammella e colon retto):

• Fegato. Come si osserva in tabella 2, per i soggetti nati fuori dall’Italia si registra un tasso di incidenza del tumore del fegato di oltre il doppio rispetto ai soggetti nati in Italia, dopo aver aggiustato per sesso ed età, anche se questa differenza risulta statisticamente significativa solo per i nati nei PFPM (p=0,007).
• Cervice. Per le donne nate nei PFPM si rileva un tasso di incidenza del tumore della cervice più alto di circa il 90% (p=0,0095) rispetto alle donne nate in Italia, mentre per le donne nate in PSA si osserva un aumento di circa il 40% non statisticamente significativo (p=0,4687).
• Mammella. Per le donne nate nei PFPM si rileva un tasso di incidenza del tumore della mammella di circa la metà rispetto alle donne nate in Italia (p<0,001), mentre non emerge una differenza statisticamente significativa per le donne nate in PSA (p=0,3282).
• Colon retto. Sia per le donne che per gli uomini nati nei Paesi a forte pressione migratoria si rileva un tasso di incidenza di circa la metà rispetto ai nati in Italia (p<0,001).

Discussione

I risultati del presente studio, condotto nelle aree delle province di Firenze e Prato, mostrano che per i soggetti nati fuori dall’Italia si registra un’incidenza più bassa rispetto ai nati in Italia per la maggior parte delle sedi tumorali. In realtà la differenza è esclusivamente a carico dei nati nei Paesi a forte pressione migratoria.

Una delle principali spiegazioni di questo fenomeno è il cosiddetto «effetto migrante sano». L’immigrato arriva generalmente nel nostro Paese con un “patrimonio” di salute pressoché integro: si consideri come la forzalavoro, su cui questi gioca le possibilità di successo del proprio progetto migratorio, sia indissolubilmente legata all’integrità fisica.

L’«effetto migrante sano», ampiamente citato in letteratura, fa riferimento a un’autoselezione che precede l’emigrazione, operata cioè nel Paese di origine.⁹

Sfuggono ovviamente a questo schema interpretativo le situazioni in cui il migrante sia portatore di patologie che, in quanto ancora asintomatiche, o per scarso livello sanitario del Paese di origine o perché culturalmente non considerate come tali, non lo scoraggino a partire. Vi sono tra queste alcune patologie infettive (come l’epatite B e C), che sono ad alta endemia in molti Paesi d’esodo.

E proprio la più alta prevalenza dei virus Hbv e Hcv nella popolazione immigrata, dato confermato anche in numerosi altri studi,¹⁰ è probabilmente la causa principale della più alta incidenza del tumore del fegato.

Un rischio aumentato di tumore della cervice nelle donne nate in Centro e Sud America e nelle donne nate nel Centro ed Est Europa, rispetto alle nate in Italia, era già stata osservata in un precedente studio condotto sempre nell’area del Registro tumori toscano.¹¹ Come riportato nell’articolo, le due principali possibili spiegazioni sono da un lato la ridotta partecipazione allo screening cervicale e dall’altro una più alta prevalenza dell’infezione da Papilloma Virus.

Per quanto riguarda invece le sedi della mammella e del colon, dove i fattori di rischio noti non sono di origine virale ma correlati agli stili di vita, si registra un’incidenza di circa la metà nella popolazione nata nei PFPM. Infatti, le abitudini di vita delle popolazioni migranti, sia relativamente alla storia riproduttiva (precocità della prima gravidanza, numero di figli, eccetera) sia alla dieta sono dei forti fattori protettivi per la maggior parte dei tumori. Tra i fattori che potrebbero influire sui risultati osservati devono essere considerati i programmi di screening organizzati della mammella e del colon.

Dai dati dello studio Passi viene rilevata una compliance più bassa di circa il 20% negli stranieri in entrambi i programmi di screening.^12-13 Tenendo conto sia dell’età di inizio dell’arruolamento in Toscana (50 anni), sia del fatto che i tassi sono troncati a 59 anni, è ragionevole pensare che tale effetto sia meno rilevante delle considerazioni fatte in precedenza.

Limiti

Nel presente lavoro abbiamo selezionato i soggetti nati in un Paese diverso dall’Italia (i cosiddetti «immigrati di prima generazione») e residenti nel territorio italiano. Non sono quindi compresi gli stranieri con il solo permesso di soggiorno (stranieri temporaneamente presenti, STP) e gli immigrati irregolari, per i quali non si ha un dato certo di popolazione, ma solo delle stime. Per la definizione di immigrato non è stata utilizzata la cittadinanza ma il Paese di nascita, sia perché quest’ultima variabile ha un maggior grado di completezza e affidabilità di compilazione nell’anagrafe degli assistibili, sia perché può meglio rispecchiare la pregressa esposizione a fattori di rischio nei Paesi di origine.

Sappiamo inoltre che i fattori di rischio e i determinanti di salute nella popolazione migrante sono fortemente correlati con l’età al momento della migrazione e il tempo trascorso nel nuovo Paese.¹⁴ D’altra parte ottenere l’informazione sulla data di immigrazione è pressoché impossibile nel nostro Paese dal momento che la maggior parte degli individui entra irregolarmente. Inoltre il Registro tumori toscano colleziona i dati solo relativi ai soggetti ufficialmente iscritti all’Anagrafe Comunale.

Conclusioni

I risultati di questo studio mostrano che la popolazione im migrata proveniente dai PFPM ha livelli di incidenza com plessivamente più bassi («effetto migrante sano»). Si rileva un comportamento inverso per i tumori del fegato e della cervice uterina, entrambi tumori dove è stata riconosciuta la componente virale tra le cause.

Il fenomeno della migrazione apre nuove prospettive di mo nitoraggio e ricerca a partire dai dati dei registri tumori, ma anche alcune questioni metodologiche che meritano un ul teriore approfondimento.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Bibliografia

1. Statistiche demografiche ISTAT (www.demo.istat.it).
2. Naldoni W. La persenza straniera in Toscana. Toscana in cifre, Sistema Statistico Regionale, Regione Toscana. 2005
3. La salute della popolazione immigrate: metodologia di analisi. Agenzia Regionale Sanità Regione Marche, 2009
4. Beiki O, Allebeck P, Nordqvist T, Moradi T. Cervical, endometrial and ovarian cancers among immigrants in Sweden: Importance of age at migration and duration of residence. Eur J Cancer 2009;45:107-118.
5. Hemminki K, Li X, Czene K. Cancer risks in firstgeneration immigrants to Sweden. Int J Cancer 2002;99:218-228.
6. Visser O, van Leeuwen FE. Cancer risk in first generation migrants in NorthHolland/Flevoland, The Nederlands, 19952004. Eur J Cancer 2007;43:901-908.
7. Curado MP, Edwards B, Shin HR, et al. Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX. IARC Scientific Publication No 160. Lyon, France: IARC, WHO; 2009.
8. Flussi migratori e caratteristiche della popolazione straniera, Rapporto Istat. 2003.
9. Parkin DM. Studies of cancer in migrant populations: methods and interpretation. Rev Epidemiol Sante Publique 1992; 40(6):410-424.
10. Santantonio T., Fasano M., Epatite B e immigrazione. Curr Opin Hepatology 2008, Vol. 3(2): 3134
11. Crocetti E, Manneschi G, Visioli CB, Zappa M. Risk of invasive cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia grade III in central Italy by area of birth. J Med Screen 2010;17(2):87-90.
12. http://www.saluter.it/wcm/screening_femminili/sezioni/regionale/documentazione/Atti_convegni/atticonvegni/par_0 1/85_survey_mamm_2009.asp
13. http://www.saluter.it/wcm/colon/pagine /documentazione/convegni/45 _ Survey_2009.htm
14. Azerkan F, Zendehdel K, Tillgren P, Faxelid E, Sparén P. Risk of cervical cancer among immigrants by age at immigration and followup time in Sweden, from 1968 to 2004. Int J Cancer 2008;123(11):2664-2670.