Indicatori per il monitoraggio dei percorsi diagnostico-terapeutici del tumore della mammella

OBIETTIVI: presentare l’esperienza di sei ASL della Lombardia che hanno prodotto una serie di indicatori per l’analisi del percorso diagnostico-terapeutico del tumore della mammella, applicati ai casi incidenti nel periodo 2007-2009.
DISEGNO: studio di coorte retrospettivo.
SETTING E PARTECIPANTI: sono stati inclusi tutti i soggetti con tumori della mammella incidenti nel periodo 2007-2009 e rilevati dai registri tumori delle ASL di Milano 1, Bergamo, Cremona, Milano, Milano 2, Monza e Brianza (5.320.272 abitanti).
PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: per ciascun caso incidente, mediante l’uso integrato dei flussi sanitari correnti (anagrafe assistiti, ricoveri, ambulatoriale, farmaceutica territoriale e File F), sono stati sviluppati 34 differenti indicatori per misurare l’appropriatezza delle prestazioni erogate nelle fasi di diagnosi, trattamento (chirurgico e medico) e follow-up. Per ciascun indicatore, è stata analizzata la relazione con età, stadio, indice di deprivazione, tipo di trattamento effettuato, volume di procedure specifiche dell’ospedale in cui è stato effettuato l’intervento chirurgico primario. Sono state prodotte stime aggiustate utilizzando modelli di regressione multilivello.
RISULTATI: sono stati inclusi 12.988 casi incidenti di tumore della mammella: 62% localizzato alla mammella, 33% ai linfonodi ascellari, 3% metastatici ab initio e 2% con stadio ignoto. Negli ambiti territoriali esplorati è presente uno scostamento rispetto alle buone pratiche cliniche indicate nelle linee guida di entità differente a seconda della tipologia di indicatore: gli scostamenti maggiori si rilevano per gli indicatori di follow-up. Rispetto a quanto indicato dalle linee guida, si evidenzia, infatti, un eccesso di prestazioni nel primo anno di follow-up: il 75% dei casi non metastatici effettua il dosaggio di un marker tumorale, il 67% un’indagine strumentale eco/TC/RMN e il 37% una scintigrafia ossea. Per quanto riguarda il trattamento, esistono aree potenziali di miglioramento, sia per l’accesso al trattamento neoadiuvante, sia per i trattamenti adiuvanti nelle donne anziane.
CONCLUSIONI: lo studio presenta dati derivati da un’ampia coorte di casi di popolazione e la definizione degli indicatori è stata oggetto di validazione clinica. L’utilizzo di indicatori calcolati su popolazioni identificate sulla base di registri tumori, che consentono la definizione del caso e la sua stadiazione, nel contempo basati sui flussi sanitari correnti, permette di analizzare l’appropriatezza del percorso di diagnosi e cura dei tumori. Questa esperienza mostra, infatti, come sia possibile sviluppare una metodologia, condivisa con i clinici, per definire indicatori che misurino la distanza tra le linee guida e la pratica clinica corrente al fine di ridurre la variabilità, contenere l’inappropriatezza diminuendo le indagini inutili per i pazienti, e conseguentemente riducendo il sovraccarico organizzativo degli ospedali. Un sistema sanitario per essere sostenibile ed equo deve essere in grado di garantire l’applicazione di protocolli/procedure fondati esclusivamente sulle evidenze scientifiche disponibili.