I fattori che influenzano in Italia la domanda e il riconoscimento dei mesoteliomi di origine professionale Analisi basata su record-linkage tra dati del registro regionale del Veneto e INAIL

Premessa

In Italia, le politiche di welfare, attivate sin dal 1929 e basate su principi e criteri assunti contemporaneamente da diversi Paesi europei, si concretizzano in un risarcimento economico volto al rimborso dei costi delle cure e alla riduzione dell’impatto sociale determinato dalla sofferenza e perdita di reddito che può conseguire a un infortunio sul lavoro o a una malattia professionale.

I costi vengono coperti attraverso la stipula di un’assicurazione per i lavoratori dipendenti che il datore di lavoro è obbligato ad attivare, quasi sempre attraverso l’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL).

La tutela assicurativa per le malattie professionali, inizialmente garantita da una lista chiusa di professioni e malattie a esse collegate, è stata estesa a tutte le malattie per le quali sia possibile la dimostrazione del nesso di causa da parte del dipendente che si ritiene danneggiato.

Per quanto riguarda le malattie causate dall’esposizione ad amianto, l’asbestosi era stata inserita nella lista chiusa delle malattie professionali del 1943, il mesotelioma e il tumore polmonare ne sono stati inclusi solamente nel 1994 (DPR 14 aprile 336).

Nel 2000 è cambiata la valutazione del danno permanente (D Lgs 38/2000), passando da una valutazione espressa in relazione al grado percentuale di incapacità generica al lavoro residuata a una valutazione che prende in considerazione il danno all’integrità psicofisica verso una «qualsivoglia attività e propensione espressiva della persona umana», calcolato facendo riferimento a tabelle di menomazioni e coefficienti (DM 12 luglio 2000).

Il 100% della menomazione corrisponde alla perdita del bene salute, e quindi, nel caso di un tumore, a situazioni come cachessia neoplastica o decesso. Una percentuale di danno fino al 60% deve essere attribuita a chi è affetto da «neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore ai 5 anni», se la persona è ritenuta in grado di svolgere necessità primarie e atti quotidiani; una percentuale fino all’80% va corrisposta quando «il supporto terapeutico e assistenziale è necessario e continuo, il soggetto è severamente disabile, è indicata l’ospedalizzazione».

In base a questi riferimenti legislativi e in considerazione della prognosi la Sovrintendenza medica generale dell’INAIL ha indicato che ogni caso di mesotelioma meriterebbe (o merita?) fin dall’inizio una percentuale minima di danno del 70-75%.¹ Il risarcimento consiste in una somma, calcolata come percentuale sul salario, erogata alla persona colpita o agli eredi (al coniuge superstite nella misura del 50%, ai figli fino alla maggiore età per il 20%).

Obiettivo del nostro studio è indagare nei soggetti affetti da mesotelioma maligno insorto per esposizioni causate dal lavoro quale sia la dimensione delle richieste di tutela assicurativa, la dimensione dei casi ammessi all’indennizzo, i fattori che influenzano la domanda e il riconoscimento, la percentuale del danno riconosciuto e l’entità della rendita economica.

Metodi

Sono oggetto di studio i casi di mesotelioma maligno insorti tra i residenti del Veneto nel periodo 1999-2007 identificati dal Registro regionale veneto.²

L’analisi è limitata ai casi di mesotelioma classificati come certi (categoria di certezza diagnostica 1 e 2, perché supportati da indagine microscopica su materiale istologico e citologico) ai quali è stata assegnata una probabilità di esposizione lavorativa ad amianto di grado certo, probabile, possibile. I criteri di definizione della malattia e di attribuzione dell’esposizione sono quelli in uso da parte del Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM).³

I dati anagrafici dei singoli casi sono stati incrociati con quelli presenti nel file trasmesso dall’INAIL alle singole regioni, e quindi anche al Veneto, nell’ambito del flusso informativo StatoRegioni relativo ai soggetti che hanno avanzato domanda e ricevuto una definizione assicurativa nel periodo 2000-2009. Sono quindi analizzabili le decisioni assunte nel termine minimo e massimo di 1 e 8 anni rispettivamente.

Il linkage è stato condotto considerando come variabili la combinazione di cognome e nome, genere, luogo di nascita e, separatamente, codice fiscale.

Si è proceduto alle seguenti inclusioni ed esclusioni. Sono stati aggiunti, dopo una verifica sulla pratica assicurativa, 8 soggetti presenti nel file INAIL con codifica per malattia «mesotelioma» (codice 056001), ma non noti al Registro.

Sono stati esclusi i casi di mesotelioma insorti in soggetti appartenenti alle forze armate, vigili del fuoco e marittimi dipendenti di compagnie di navigazione, perché categorie lavorative non assicurate attraverso l’INAIL al momento dello studio.

Si è valutata l’esistenza o meno di un’associazione tra mesotelioma e richiesta di risarcimento e tra mesotelioma e presenza o assenza d’indennizzo, attraverso la regressione logistica, calcolando odds ratio e intervalli di confidenza al 95%, utilizzando come variabili dipendenti: genere, età alla diagnosi (categorizzata per fasce di età), domanda avanzata in vita o da parte di eredi o superstiti dopo il decesso, caratteristiche dell’esposizione lavorativa ad amianto, residenza per provincia o sedi provinciali INAIL.

La categoria di riferimento utilizzata è sempre quella con il maggior numero di osservazioni.

L’esposizione lavorativa ad amianto è stata classificata come «esposizione diretta ad amianto» per l’attività lavorativa svolta nella cantieristica navale di costruzione o riparazione, costruzione o riparazione di rotabili ferroviari, produzione di lastre o tubi in cementoamianto, come «coibentatore con amianto» per aver svolto attività che comportassero l’uso diretto di fibra di amianto o di materiali in amianto (per esempio, meccanico addetto alla manutenzione di impianti in zuccherificio).

Le altre esposizioni lavorative sono state considerate come «esposizione indiretta ad amianto» e, tra gli esposti con questa modalità, gli addetti all’edilizia sono stati oggetto di analisi separate. Il file INAIL contiene l’informazione sul possibile cambiamento della prima decisione da negativa a positiva.

Per i casi di mesotelioma, la percentuale della menomazione me morizzata nel file è quella assunta dall’INAIL alla prima risposta. Infine, per 10 soggetti affetti da mesotelioma residenti a Pa dova si è ricercata l’entità economica del risarcimento cor risposto in vita o ai superstiti, utilizzando le informazioni ricavabili dai dossier del Patronato INCA. Per l’analisi dei dati è stato utilizzato come package stati stico STATA.⁴

Risultati

Nel periodo 19992007 sono 727 i nuovi casi di mesotelioma certo insorti in residenti del Veneto. Per 507 di questi è stata giudicata presente una pregressa esposizione ad amianto di tipo lavorativo.

Escludendo 8 soggetti, perché militari delle forze armate, vigili del fuoco e marittimi, 499 sono i soggetti affetti da mesotelioma per cause lavorative. Nel file INAIL si è osservato che il 70% (349 su 499 soggetti) avevano richiesto un indennizzo. In conclusione, si è rivolto all’Istituto assicuratore il 48% dei casi di mesotelioma (tabella 1). Ha ottenuto un indennizzo per malattia professionale il 72% di coloro che hanno avanzato domanda (251 indennizzati su 349 richiedenti); 10 soggetti risultavano aver avanzato domanda, ma non aver ottenuto una risposta dall’INAIL nel periodo esaminato.

Il risultato della regressione logistica mostra che avanzare domanda e ottenere un riconoscimento è condizionato da numerosi fattori (tabelle 2 e 3).

è maggiormente probabile che domanda e riconoscimento siano avanzate e ottenute più spesso dagli uomini rispetto alle donne, nel caso che il mesotelioma sia insorto in sede pleurica piuttosto che peritoneale (almeno per le domande), quando l’età alla diagnosi è inferiore a 65 anni, se l’esposizione lavorativa ad amianto deriva da un’esposizione diretta.

Diversa è la probabilità per luogo di residenza o sede INAIL che ha trattato la pratica: risulta una minor frequenza nell’avanzamento di domande da parte dei residenti nelle province di Rovigo, Vicenza,Treviso, Padova, Belluno; meno frequenti sono i riconoscimenti per i casi trattati dalle sedi INAIL delle province di Belluno, Padova, Venezia. Queste ultime sono le province in cui insorgono e vengono valutati il maggior numero di casi. Infine, la probabilità di ottenere un risarcimento è maggiore quando la domanda è avanzata in vita rispetto alle domande avanzate a decesso avvenuto.

Diverse di queste probabilità raggiungono valori statisticamente significativi (tabella 3). Le stesse tendenze sono osservate nel riconoscimento del mesotelioma insorto in soggetti esposti direttamente ad amianto per i quali emergono, tuttavia, comportamenti maggiormente divaricati da parte delle sedi INAIL raggruppate per provincia: la più bassa probabilità è osservata per le sedi delle province di Belluno e Padova.

Nei casi di mesotelioma con esposizione indiretta ad amianto e negli edili, le differenze di comportamento per età alla diagnosi si attenuano, mentre risulta più accentuato il rigetto delle domande avanzate dopo il decesso. Se la domanda è avanzata in vita (escludendo i soggetti che non hanno ancora avuto risposta), i tempi della risposta dell’Istituto assicuratore risultano in media di 89 mesi, con un minimo di 4 giorni e un massimo di 1 809 (60 mesi); nel 5% l’attesa è maggiore di due anni e varia solo lievemente tra casi definiti positivamente e negativamente (tabella 4).

I tempi della prima decisione INAIL risultano maggiori per le domande avanzate da superstiti, con un tempo medio alla risposta di quasi due anni (22,7 mesi: 53 giorni minimo, 2 574 massimo, quindi maggiore di 7 anni); per il 35 % delle domande l’attesa alla risposta è maggiore di due anni. La percentuale di danno attribuita al primo giudizio, memorizzata per un basso numero di soggetti, cioè 97 (tabella 5), nel 42% dei casi è risultata inferiore o uguale al 60%, nell’11% dei casi uguale o inferiore al 50%.

Consistenza del risarcimento

I 10 soggetti esaminati, tutti di genere maschile, avevano lavorato esposti ad amianto in industrie di diversi settori produttivi, raggiungendo come qualifica massima di operai specializzati. Solamente 3 soggetti hanno ricevuto una rendita ancora in vita: la percentuale di danno assegnata è stata dell’80% in due casi, del 90% nel terzo. La domanda è stata inoltrata a poca distanza dalla diagnosi di malattia e la rendita è durata per 8, 24 e 42 mesi rispettivamente; si consideri che la sopravvivenza media del mesotelioma in Italia è di 9,8 mesi.⁵ La rendita che è stata loro corrisposta è risultata variare tra 1 600 e 2 450 euro mensili.

Un soggetto risultava celibe e nessuno di essi aveva figli di minore età. La somma corrisposta a coniugi superstiti è risultata variare tra 600 e 1 100 euro mensili.⁶

Discussione

Nei Paesi industrializzati i tumori attribuiti al lavoro rappresentano, negli uomini tra l’8% e il 14% di tutti i tumori che insorgono e, tra quelli causati dal lavoro, quelli attribuibili all’amianto ne costituiscono la frazione più consistente.⁷ Il fatto che l’insorgenza del mesotelioma sia quasi sempre determinata da una pregressa esposizione all’amianto, l’aumentare della sua frequenza sia per esposizione sul lavoro sia per esposizioni familiari o ambientali e la non guaribilità hanno determinato rinnovate politiche di welfare in diversi Paesi.⁸

Viene lamentata la lacunosità delle informazioni disponibili sul funzionamento dei sistemi assicurativi; per esempio, di recente ThebaudMony, direttrice del centro di ricerca INSERM, ha notato che in Francia gli indennizzi del sistema assicurativo per i mesoteliomi non vengono disaggregati neppure per genere e lavoro svolto.⁹

Gli approfondimenti svolti interrogando i sistemi assicurativi non riescono a superare questi limiti, come dimostra il recente rapporto Eurogip sui sistemi assicurativi europei per i tumori professionali.¹⁰ Per quanto riguarda i mesoteliomi, si è cercato di superare questi limiti attraverso studi che hanno utilizzato due diversi approcci. Il primo è rappresentato da studi su dati aggregati. In Francia, la proporzione dei tumori primitivi pleurici causati dal lavoro rilevata dal Registro nazionale francese dei mesoteliomi pleurici è stata applicata ai decessi per questa causa avvenuti tra il 1986 e il 1993 in alcune aree del Paese, confrontandola con gli indennizzi elargiti dalle Caisses Régionales d’Assurance Maladie, il sistema di assicurazione francese che copre i lavoratori salariati (Caisse Nazionale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés).

I casi di mesotelioma pleurico che ottengono una tutela assicurativa rappresentano una modesta percentuale, variabile tra il 16% e il 25%, a seconda dell’area territoriale. La marcata disparità nel riconoscimento dei casi insorti è riconducibile alla maggior conoscenza dei rischi da esposizione da amianto in determinati settori lavorativi o al fatto che in alcune realtà produttive si concentrano un gran numero di casi di mesotelioma.¹¹ Applicando ai nuovi casi di mesotelioma, identificati in 12 regioni italiane nel periodo 2002-2004, la proporzione di origine lavorativa, entrambe aree di studio del Registro nazionale dei mesoteliomi, si è stimato che in Italia il 46,8% dei soggetti affetti avanzi domanda di riconoscimento all’INAIL e l’87% delle richieste ha come risultato un riconoscimento di malattia professionale.¹²

In anni più recenti sono stati, invece, pubblicati studi che hanno utilizzato un linkage individuale, tutti relativi a singole province del Canada (Ontario, British Columbia, Alberta).^13-15

Il sistema assicurativo canadese è sovrapponibile a quello italiano ed europeo se si confronta il riconoscimento del mesotelioma come malattia professionale quando determinato da esposizioni lavorative e l’assicurazione che copre la grande maggioranza dei lavoratori dipendenti.

Negli studi canadesi l’approfondimento è stato effettuato agganciando nei record del sistema assicurativo il singolo caso di mesotelioma identificato da registri tumori territoriali. Si tratta di studi nei quali il sistema assicurativo è quello che definisce quali siano i casi di mesotelioma causati dal lavoro.

L’indennizzo è chiesto da una percentuale che varia dal 35% al 42% dei casi di mesotelioma.La probabilità di ottenerlo è percentualmente elevata. Domanda e riconoscimento dipendono dagli stessi fattori da noi osservati: genere, sede del mesotelioma, età alla diagnosi, anno di diagnosi. I risulti qui esposti sono basati su un record linkage individuale nel quale, a differenza degli studi canadesi, la definizione di incidenza e di esposizione derivano dall’attività di un registro di popolazione e suggeriscono alcuni commenti.

L’analisi è relativa ad anni recenti e riguarda una singola regione. Si riferisce a un periodo nel quale il sistema assicurativo è consolidato e si trova nel momento di maggiore produttività: il mesotelioma è inserito nella lista chiusa delle malattie professionali dal 1994 con un progressivo incremento del numero d’indennizzi; il nuovo sistema di valutazione del danno è operativo da luglio 2000. Benché i dati assicurativi siano ricavati da un singolo istituto assicuratore, si tratta dell’istituto che copre in Italia la quasi totalità dei lavoratori dipendenti.

La percentuale delle domande d’indennizzo sul totale dei casi di mesotelioma avvenuti è del 48% in Veneto, mentre la percentuale dei riconoscimenti sul totale dei casi avvenuti è del 35%. Quest’ultimo valore indica la copertura delle politiche di welfare sull’insieme dei casi di mesotelioma che insorgono, poiché in Italia solo i casi di origine lavorativa sono oggetto di tutela.

La percentuale del 70% è, invece, quella che risulta dal rapporto tra i casi di mesotelioma che si rivolgono all’INAIL e i casi di mesotelioma ritenuti causati da esposizioni lavorative secondo il Registro, percentuale simile (72%) a quella di chi ottiene un indennizzo avendolo richiesto: questi valori rappresentano la domanda che intercetta il sistema assicurativo e la sua performance. Il sistema assicurativo risulta raccogliere in Veneto una richiesta tendenzialmente elevata di domande tra gli aventi diritto, e questo avviene in una regione che si è caratterizzata per l’utilizzo di amianto in una serie ampia di settori lavorativi.²

Il Registro regionale veneto dei mesoteliomi è collocato nel circuito dei Servizi per la prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro delle AULSS, il cui personale è investito del compito di ricostruire le occasioni di esposizione dei singoli casi di mesotelioma. L’identificazione di esposizioni lavorative si traduce in informazione agli aventi diritto della tutela assicurativa con la trasmissione, sulla base del consenso, del primo certificato medico di malattia professionale.

La richiesta d’indennizzo e il suo ottenimento risultano determinate da numerosi fattori. La proporzione di casi che richiedono e ottengono un indennizzo si riduce con l’aumentare dell’età alla diagnosi, in direzione contraria all’incidenza della malattia, progressivamente più frequente all’aumentare dell’età. Si può ipotizzare che, superata l’età in cui un soggetto rimane al lavoro, si attenui la rete di rapporti sociali che favorisce il sostegno e l’informazione e che, per i soggetti di età più avanzata sia meno presente un’attenzione alla ricostruzione delle condizioni di rischio. Le politiche di welfare sui mesoteliomi risultano discriminare fortemente il genere femminile: si rileva un più basso numero di domande, ma anche un più elevato rigetto, statisticamente significativo, rispetto alle domande avanzate da soggetti di genere maschile.

Le donne sono colpite dal mesotelioma meno frequentemente degli uomini; un’esposizione lavorativa ad amianto risulta presente in Veneto nel 36,3 %, valore inferiore a quello rilevato nel genere maschile (86,2%). Maggiore nelle donne è invece la frequenza di esposizioni familiari e ambientali (nel 34% verso 3,2%). Nella produzione di cementoamianto o tessuti in amianto è stata presente in Italia e nel Veneto una componente femminile, mentre in altri settori, produzione di tessuti di fibre vegetali o sintetiche, per i quali il Registro nazionale rileva frequenti casi di mesotelioma, la presenza femminile è stata addirittura prevalente.

La crescita in Italia delle domande e degli indennizzi va considerata come una ricaduta positiva della presenza di un’identificazione sistematica dei nuovi casi di mesotelioma e della ricostruzione delle occasioni di esposizione ad amianto. Quanto da noi osservato tra gli edili merita un commento al riguardo. L’edilizia è il comparto lavorativo che determina, in Italia e nel Veneto, il maggior numero di casi di mesotelioma: l’attività è spesso svolta per tutta la vita lavorativa con numerosi passaggi di lavoro, rendendo difficile la rilevazione delle occasioni di esposizione ad amianto, determinate frequentemente dall’utilizzo episodico di materiali in cementoamianto.^5,16

Tra gli edili una domanda di riconoscimento risulta avanzata dal 64% dei casi ma, quando la domanda è presentata da eredi, la probabilità di un rigetto risulta 4 volte più elevata rispetto a quelle avanzate da chi ha lavorato in settori che causavano una «esposizione diretta ad amianto» (tabella 3). Non dovrebbe costituire motivo per rigettare il riconoscimento che gli eredi di edili non possano documentare come e quando il loro parente avrebbe avuto sul lavoro occasioni di esposizione ad amianto. Le province di Venezia e Padova sono in Veneto quelle in cui insorge il maggior numero di casi di mesotelioma. La probabilità di avanzare domanda dei residenti di Padova è inferiore, con valori statisticamente significativi, rispetto ai residenti di Venezia. Le sedi INAIL delle province di Rovigo, Vicenza, Treviso e Verona assegnano indennizzi con probabilità nettamente maggiore di quelle di Padova, Venezia, Belluno. La presenza di resistenze del sistema assicurativo è desumibile dalle differenze osservate per area territoriale nell’ammissione all’indennizzo e nell’osservazione che per oltre il 40% dei casi la percentuale di danno attribuito è risultata inferiore al dettato legislativo e alle indicazioni dell’Istituto.¹

Gli eredi ottengono mediamente una prima risposta dopo oltre due anni, periodo nel quale rimangono privi del sostegno economico che era garantito dal loro familiare. Il modello di risarcimento è diverso da quello attuato in altri Paesi: in Francia e in Olanda, l’indennizzo (di diversa consistenza) si concretizza in una somma che viene elargita in un’unica trance, mentre in Italia consta di una somma mensile alla persona, finché vivente, o ai suoi eredi. Non risulta quindi facile effettuare confronti sulla consistenza delle somme elargite. I dati che abbiamo presentato facilitano una comprensione dell’entità del risarcimento. In Italia è divenuto operativo un Fondo vittime amianto, che si traduce in una somma aggiuntiva per i soli casi di mesotelioma titolari di rendita INAIL, quindi per i soli casi di origine lavorativa.

Una conseguenza dell’inadeguato funzionamento del sistema assicurativo è lo spostamento dei costi delle cure sul servizio sanitario. L’assunzione di un caso di mesotelioma da parte dell’Istituto assicuratore comporta che i costi per diagnosi e cure sostenute debbano essere rimborsate dall’Istituto al servizio sanitario. In alcuni recenti procedimenti penali è emersa una quantificazione del costo di queste spese perché il servizio sanitario, costituitosi parte civile, è stato risarcito, o perché l’Istituto assicuratore ha esercitato diritto di rivalsa, ottenendo il risarcimento delle spese sanitarie.

Nel procedimento penale di primo e secondo grado (sentenza 13.01.2011 n. 24 Corte d’appello di Venezia) relativo a 14 casi tra mesotelioma e tumori del polmone insorti tra i dipendenti di un cantiere navale di Venezia, il costo della diagnosi e cura è stato quantificato in 335 000 euro (24 000 euro per soggetto). Questa cifra può essere indicativa del mancato ritorno al servizio sanitario di quanto sarebbe stato teoricamente dovuto per ciascun caso di mesotelioma di origine professionale che non abbia richiesto o ottenuto un indennizzo.

Conclusioni

A distanza di oltre sessant’anni dall’avvio in Italia di un sistema assicurativo per il risarcimento delle malattie professionali si è effettuata una valutazione della sua performance, utilizzando una specifica patologia, il mesotelioma, neoplasia strettamente connessa con l’esposizione lavorativa ad amianto, invariabilmente mortale, in marcata crescita, inserita nella lista chiusa delle patologie professionali da una quindicina d’anni. Il metodo di valutazione, basato su recordlinkage tra dati di un Registro di patologia e dati individuali assicurativi, ha permesso, per la prima volta in Italia, di esprimere considerazioni originali.

La disponibilità di dati d’incidenza e un’autonoma ricostruzione delle esposizioni a rischio ha consentito di valutare la dimensione dei soggetti che chiedono o ottengono una tutela assicurativa rispetto ai soggetti affetti dalla patologia e rispetto ai casi di mesotelioma associati a esposizioni ad amianto non dovute al lavoro, ma familiari e ambientali.¹⁷

è stata infine mostrata la consistenza economica dell’indennizzo e si è considerato che la mancata assunzione da parte dell’ente assicuratore di un caso come professionale determina una ricaduta economica negativa per il servizio sanitario. Si tratta di argomenti di attualità, poiché le valutazioni della performance dei sistemi assicurativi a tutela dei lavoratori dipendenti sono numericamente scarne, mentre in diverse nazioni europee si è già ritenuto necessario modificare le politiche di welfare per i soggetti colpiti da malattie neoplastiche causate dall’amianto. La nostra analisi, ristretta a una regione italiana, può essere ora estesa ad altre aree e allargata all’intero Paese.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Il gruppo regionale veneto sui mesoteliomi maligni è composto da: Maria Nicoletta Ballarin, Servizio prevenzione igiene sicurezza ambienti lavoro, Azienda unità locale sociosanitaria 12, Venezia; Ernesto Bellini, Servizio prevenzione igiene sicurezza ambienti lavoro, Azienda unità locale sociosanitaria 18, Rovigo; Rosanna Bizzotto, Servizio prevenzione igiene sicurezza ambienti lavoro, Azienda unità locale sociosanitaria 15, Camposampiero (Pd); Francesco Gioffrè, Servizio prevenzione igiene sicurezza ambienti lavoro, Azienda unità locale sociosanitaria 16, Padova; Daniela Marcolina, Servizio prevenzione igiene sicurezza ambienti lavoro, Azienda unità locale sociosanitaria 1, Belluno; Luciano Pillon, Servizio prevenzione igiene sicurezza ambienti lavoro, Azienda unità locale sociosanitaria 9, Treviso; Luciano Romeo, Medicina del lavoro, Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona, Verona; Giovanna Tessadri, Servizio prevenzione igiene sicurezza ambienti lavoro, Azienda unità locale sociosanitaria 6, Vicenza.

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