Articoli scientifici
18/12/2013

Equità nell'accesso all'angioplastica coronarica transluminale percutanea (ACTP) nei pazienti con infarto miocardico acuto in Toscana, 2001-2008

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Introduzione

Anche in Italia le malattie ischemiche del cuore sono una delle principali cause di morte, così come vi sono evidenze di gradienti socioeconomici nella mortalità.1-4 L’utilizzo di procedure invasive di rivascolarizzazione cardiaca, quali l’angioplastica coronarica transluminale percutanea (ACTP) e il bypass aortocoronarico (BPAC), ha subito una continua evoluzione nel corso del tempo, anche se con un andamento differenziato da Paese a Paese. A fronte di un andamento crescente nell’utilizzo dell’ACTP nell’infarto miocardico acuto, il ricorso al BPAC in pazienti con malattie ischemiche del cuore sembra ridursi nel corso del tempo.5-9 Il successo dell’ACTP è certamente dovuto all’ampliamento progressivo delle condizioni cliniche per le quali è dimostrata l’efficacia di questa procedura nella prevenzione della mortalità nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA), in particolare per IMA con ST-sovraslivellata.10-12

In letteratura sono riportate importanti differenze socioeconomiche,13-17 di genere,18-21 etniche22,23 e geografiche24-28 nell’accesso a queste procedure e nell’accesso ritardato alle stesse.29-32 Non è tuttavia chiaro se queste differenze siano dovute a un’offerta non equa o a differenze nel bisogno, e se l’incremento delle procedure negli ultimi anni giochi un ruolo in questa relazione.

Vi sono inoltre evidenze epidemiologiche che indicano che differenze socioeconomiche, di genere e geografiche nella sopravvivenza dopo IMA possono essere influenzate da differenze nell’accesso e qualità delle cure.13,20,21,33-38 L’accessibilità alle cure descrive la capacità di ottenere terapie che possono essere impedite sia da fattori spaziali (quali per esempio una differenza territoriale nell’offerta e nella qualità di servizi adeguati), sia da fattori non spaziali (come il genere, l’età e la deprivazione). Differenze nella qualità delle cure potrebbero anche essere legate al tipo di sistema sanitario di un Paese e potrebbero non esistere in Paesi con un sistema sanitario universalistico come l’Italia, anche se alcuni studi hanno evidenziato disuguaglianze nell’accesso alle procedure cardiache anche in sistemi sanitari di questo tipo.39-42 Per quanto riguarda l’Italia, dati relativi all’equità nell’accesso all’ACTP nei pazienti con IMA e al suo andamento temporale sono rispettivamente limitati40 o assenti.

Pertanto, gli obiettivi principali di questo lavoro sono stati:

  1. valutare l’effetto della deprivazione sull’utilizzo dell’ACTP e sulla sua evoluzione nel corso del tempo nei residenti nella Regione Toscana ricoverati per infarto miocardico acuto con ST-sovraslivellata;
  2. valutare la presenza di interazione tra diversi potenziali fattori di discriminazione (età, genere, deprivazione).

Materiali e metodi

Materiali

Per l’analisi dei gradienti sociali lo studio ha preso in esame la popolazione residente in Toscana ricoverata nel periodo 2001-2008, utilizzando le schede di dimissione ospedaliera (SDO), l’anagrafe degli assistibili (ATA) e i dati di Censimento 2001 per la costruzione dell’indice di deprivazione a livello di sezione di censimento. Per ciascun ricovero l’archivio contiene le informazioni sociodemografiche rilevate negli archivi censuari, raccordate alle informazioni di fonte anagrafica e sanitaria per mezzo di una procedura di record linkage, in modo tale da consentire la ricostruzione di storie cliniche individuali che possono essere lette anche in ragione delle loro caratteristiche sociali. Per quanto riguarda lo studio della relazione tra deprivazione e ricorso alla procedura di angioplastica coronarica transluminale percutanea (ACTP), dall’archivio delle SDO toscane relative agli anni 2001-2008 sono stati estratti tutti i ricoveri dei residenti in Toscana avvenuti in strutture ospedaliere toscane per infarto miocardico acuto (IMA, ICD-9-CM 410) in diagnosi principale alla dimissione e di età superiore a 19 anni (popolazione oggetto dello studio).

Data la mancata disponibilità nelle fonti informative correnti di tipo sanitario (SDO) di dati relativi a indicatori consolidati di indicazione per ACTP, è stato fatto ricorso a condizioni traccianti che possono costituire una stima indiretta del bisogno. Sono stati quindi individuati due indicatori proxy di bisogno: primo ricovero urgente, ricovero per IMA in diagnosi principale alla dimissione con ST-sovraslivellata.

Sono stati considerati come IMA con ST-sovraslivellata tutti i ricoveri con diagnosi principale alla dimissione per IMA e con quarta cifra decimale diversa da 7 (ICD-9-CM 410.0, 410.1, 410.2, 410.3, 410.4, 410.5, 410.6, 410.8, 410.9). Pertanto la popolazione selezionata come popolazione in studio è costituita da “primo ricovero per IMA con ST-sovraslivellata, urgente”.

Come variabile di outcome è stato considerato il ricorso alla procedura di ACTP (codici procedura ICD-9-CM 36.01, 36.02, 36.05, 36.06) effettuata durante il ricovero, sia come procedura principale sia secondaria. Dato che le linee guida prevedono negli IMA con ST-sovraslivellata l’effettuazione della procedura ACTP entro poco tempo dal ricovero, non sono state considerate eventuali procedure avvenute in ricoveri successivi, salvo il caso in cui tale procedura avveniva non nel primo ricovero,ma in un secondo ricovero effettuato entro 48 ore dalla data di ammissione del primo ricovero urgente (soggetti trasferiti). Inoltre, come indicatore di prestazione ottimale è stato utilizzato il ricorso alla procedura di ACTP effettuata nel giorno di ricovero o in quello successivo.

Sono stati utilizzati due indici di deprivazione socioeconomica, uno proxy del livello individuale (stato di deprivazione a livello di piccola area) e uno territoriale a livello di ASL. A ciascun soggetto è stato assegnato come indice di deprivazione a livello di piccola area quello della sezione di censimento di residenza43 e come indice di deprivazione territoriale quello della ASL di residenza. Gli indicatori parziali considerati per la costruzione dell’indice di deprivazione a livello di sezione di censimento sono stati:

  1. la percentuale di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare;
  2. la percentuale di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione;
  3. la percentuale di abitazioni occupate in affitto;
  4. la percentuale di famiglie monogenitoriali con figli dipendenti conviventi;
  5. la densità abitativa, calcolata come numero di occupanti per 100 m2.

L’indice di deprivazione a livello di piccola area è stato utilizzato come variabile categorica suddividendolo in quintili di deprivazione crescente:

1 = molto bassa

2 = bassa

3 = media

4 = elevata

5 = molto elevata.

L’indice di deprivazione di ASL è stato costruito a partire dall’indice di deprivazione delle sezioni di censimento 2001 come valore mediano pesato per la dimensione della popolazione relativa alle sezioni di censimento presenti in ogni ASL.

L’indice di deprivazione territoriale è stato utilizzato come variabile categorica suddividendo le 12 mediane di ASL in terzili di deprivazione crescente:

1 = bassa

2 = media

3 = elevata.

La deprivazione elevata comprende le ASL 1, 6, 9, 12, quella intermedia comprende le ASL 3, 4, 5, 11, mentre quella bassa include le ASL 2, 7, 8, 10.

Come ulteriore misura di deprivazione contestuale è stata utilizzata la residenza in un comune montano. Tale indicatore potrebbe costituire non solo un proxy di svantaggio socioeconomico, ma anche di svantaggio sanitario in termini di accesso ritardato alla procedura di ACTP.

La comorbidità è stata esaminata utilizzando l’indice di comorbidità di Charlson,44 basato su tutte e 5 le diagnosi secondarie presenti nella SDO del ricovero indice e calcolato secondo la procedura di Ken Turner e Charles Burchill,45 dove i gruppi di comorbidità sono stati identificati usando i codici di diagnosi ICD-9-CM elencati in Quan et al.46 L’indice di comorbidità, come riportato nel lavoro di Charlson et al,44 è stato utilizzato come variabile categorica suddivisa nelle seguenti quattro categorie: 0, 1, 2, ≥3. Per quanto riguarda l’età sono state utilizzate le seguenti categorie: 20-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84, ≥85 anni.

Popolazione in studio

La popolazione residente nella Regione Toscana al censimento 2001 è costituita da 3.497.806 abitanti; la popolazione in ciascuna delle cinque categorie di deprivazione a livello di piccola area è mediamente pari a 699.561 abitanti, mentre la popolazione nelle tre categorie di deprivazione territoriale a livello di ASL è pari a 904.744, 1.030.075 e 1.562.987 abitanti, rispettivamente per la deprivazione elevata, media e bassa.

Il numero di ricoveri per IMA dei residenti in Toscana durante il periodo 2001-2008 è stato pari a 71.131, di cui 55.339 (77,8%) urgenti che si riferiscono a 54.624 pazienti (o primi ricoveri). Tra i ricoveri urgenti gli IMA con ST-sovraslivellata sono stati 34.888 (63%). Tra questi, i primi ricoveri sono stati 31.670 (90,8%), di cui 19.873 maschi (62,8%) e 11.797 femmine (37,2%). Gli indici di deprivazione, sia a livello di piccola area sia a livello territoriale di ASL, sono stati attribuiti

a 25.529 pazienti (80,6%del totale dei 31.670 pazienti). Nelle analisi successive è stata utilizzata come popolazione a rischio di ACTP l’intera popolazione di 25.529 pazienti. La popolazione a rischio di ACTP con indice di deprivazione a livello di piccola area disponibile non differiva sostanzialmente per genere, età, deprivazione territoriale e residenza in un comune montano da quella con indice di deprivazione mancante. Gli infarti a sede non specificata (ICD-9-CM410.9) rappresentavano l’8,6% del totale della popolazione a rischio.

Analisi statistica

Per analizzare a livello regionale l’associazione tra età, genere, indice di deprivazione a livello di piccola area, indice di deprivazione territoriale a livello di ASL, residenza in un comune montano, comorbidità e utilizzo dell’ACTP e la sua evoluzione nel corso del tempo è stata utilizzata un’analisi multilivello mediante regressione logistica multipla.47 È stato quindi calcolato il rischio relativo (RR) e l’intervallo di confidenza al 95% (IC95%) mediante l’utilizzo del Delta method.48 In particolare sono stati utilizzati modelli lineari misti generalizzati (Generalized Linear Mixed Model, GLMM), in cui la variabile relativa alla deprivazione a livello di ASL di residenza è stata introdotta come effetto casuale.

La relazione tra indice di deprivazione a livello di piccola area e territoriale a livello di ASL, residenza in un comune montano e utilizzo dell’ACTP è stata indagata valutando anche l’interazione tra i potenziali fattori di discriminazione (età, genere, indice di deprivazione a livello di piccola area e territoriale a livello di ASL, residenza in un comune montano). Per valutare l’interazione tra due fattori sono stati inseriti nel modello uno o più termini costituiti dal prodotto tra le variabili di comodo corrispondenti ai livelli dei fattori di interesse. L’interazione è stata testata confrontando il modello con e senza tali termini mediante il likelihood-ratio test (L-R test). La significatività dei singoli RR è stata testata mediante il test di Wald. Un valore di p bilaterale <0,05 è stato considerato come significativo. Le analisi sono state effettuate utilizzando i pacchetti statistici “lme4” (versione 0.999375-39 del 08.03.2011) e “prLogistic” (versione 1.1 del 25.10.2011) del software R (versione 2.13.0 del 13.04.2011).

Risultati

In tabella 1 sono riportate le caratteristiche di base della popolazione in studio. I maschi sono stati 16.244 (63,6%) e le femmine 9.285 (36,4%). L’età media era di 67,4±13,0 anni per i maschi e di 77,4±11,5 anni per le femmine. Il ricorso all’ACTP è risultato pari al 43,9% (50,6% nei maschi e 32,1% nelle femmine).

L’età media dei pazienti con e senza ACTP era rispettivamente di 63,8±12,0 e 71,0±13,0 anni per i maschi, e di 72,3±11,4 e 79,7±10,7 anni per le femmine.

La percentuale di inserzione dello stent nei pazienti con ACTP è stata del 60,2% (IC95% 56,8-63,6) nel 2001 e del 93,0% (IC95% 91,7-94,1) nel 2008.

Tra i pazienti trattati con o senza ACTP nel ricovero indice, 481 (4,3%) e 979 (6,8%) rispettivamente hanno effettuato un’ACTP nei ricoveri successivi a quello indice. I deceduti durante il ricovero indice sono stati 2.573 (10,1%): di questi, 437 (17,0%) avevano effettuato ACTP. I pazienti trattati con ACTP nel giorno di ricovero o nel giorno successivo sono stati l’81,6% del totale delle ACTP,mentre quelli trattati nel giorno di ricovero o nei due giorni successivi sono risultati pari all’86,5%. Pertanto, l’ACTP effettuata nel giorno di ricovero o nel giorno successivo ha interessato il 35,7% dei pazienti (41,5% dei maschi e 25,7% delle femmine).

Relazione tra utilizzo dell’actp ed età, genere, deprivazione e comorbidità

I risultati dell’analisi multivariata multilivello mediante regressione logistica multipla sono riportati in tabella 2.

L’utilizzo dell’ACTP tende a decrescere in modo significativo (p <0,0001) e non lineare con l’età. Tale andamento è simile in entrambi i generi e nessuna interazione genere-classe di età è risultata significativa.

L’utilizzo dell’ACTP si è dimostrato minore nelle femmine in confronto ai maschi, significativamente minore nei pazienti residenti in un comune montano rispetto ai residenti in un comune non montano e in quelli con deprivazione territoriale elevata rispetto a quelli con deprivazione territoriale bassa. L’indice di Charlson ha mostrato una relazione negativa e significativa con il ricorso all’ACTP: all’aumentare della comorbidità si riduce l’utilizzo dell’ACTP. Non è stata trovata alcuna relazione significativa tra l’utilizzo dell’ACTP e la deprivazione a livello di piccola area.

Un’analisi di sensibilità, effettuata escludendo i pazienti con infarto a sede non specificata (ICD-9-CM 410.9), non ha mostrato variazioni di rilievo nei risultati. Analogamente, nessuna variazione di rilievo nei risultati è stata osservata esaminando l’indicatore di prestazione ottimale costituito dal ricorso alla procedura di ACTP effettuata nel giorno di ricovero o nel giorno successivo.

Sono state, inoltre, valutate singolarmente le interazioni di secondo ordine tra le variabili presenti nel modello. Un’interazione significativa è stata osservata tra la residenza in un comune montano e la deprivazione territoriale a livello di ASL (L-R test: p =0,0003).

L’utilizzo dell’ACTP nei pazienti residenti in un comune montano è risultato significativamente più basso di quello dei pazienti residenti in un comune non montano solo per i pazienti con deprivazione territoriale bassa e media (RR: 0,87 nella deprivazione bassa; RR: 0,85 nella deprivazione media; RR: 0,97 nella deprivazione elevata). L’assenza di un effetto legato alla residenza in un comune montano nei pazienti con deprivazione territoriale elevata sembra imputabile al fatto che in questi pazienti l’utilizzo dell’ACTP nei residenti in un comune non montano è sensibilmente più basso di quello osservato nei pazienti con deprivazione territoriale bassa (27,5%nella deprivazione territoriale elevata; 51,6% in quella media; 51,5% in quella bassa), e quindi con una scarsa possibilità di ridursi ulteriormente. Nei residenti in un comune non montano l’utilizzo dell’ACTP nei pazienti con deprivazione territoriale elevata è risultato sensibilmente più basso di quello dei pazienti con deprivazione territoriale bassa (RR: 0,69), mentre nei residenti in un comune montano tale differenza è risultata più ridotta (RR: 0,77) (Wald test: p =0,0003) (tabella 3).

Andamento temporale

È stato infine valutato l’andamento temporale dell’utilizzo dell’ACTP in funzione del genere, della deprivazione a livello di piccola area, della deprivazione territoriale a livello di ASL e della residenza in un comune montano mediante analisi multivariata, aggiustando anche per età e comorbidità . Il ricorso all’ACTP nel corso del tempo è cresciuto in modo significativo (p <0,0001), passando dal 26,6% nel 2001 al 57,4% nel 2008.

L’andamento temporale dell’utilizzo dell’ACTP per genere, deprivazione a livello di piccola area, deprivazione territoriale a livello di ASL e residenza in un comune montano è riportato in figura 1.

Dal 2001 al 2008 l’utilizzo dell’ACTP è passato dal 30,9% al 66,0% nei maschi e dal 17,6% al 43,2% nelle femmine. L’utilizzo dell’ACTP è aumentato in modo significativo sia nei maschi (RR: 1,81; IC95% 1,57-2,08; p <0,0001 per anno 2008 vs. 2001) sia nelle femmine (RR: 2,00; IC95% 1,68-2,38; p <0,0001 per anno 2008 vs. 2001), permanendo comunque una differenza significativa tra i generi (RR: 0,95; IC95% 0,92-0,98; p <0,0001 nel 2008). Nel corso del tempo l’utilizzo dell’ACTP è cresciuto in modo significativo e sostanzialmente simile in tutte le categorie di deprivazione a livello di piccola area (interazione anno-deprivazione: p =0,093), confermando l’assenza di un effetto associato alla deprivazione socioeconomica a livello di piccola area.

Anche in tutte le categorie di deprivazione territoriale a livello di ASL è stato osservato un andamento temporale dell’utilizzo dell’ACTP significativamente crescente. L’interazione tra deprivazione territoriale e la variabile anno è risultata significativa solo per la deprivazione elevata (p <0,0001), ma non per quella media, indicando così che l’andamento temporale dell’utilizzo dell’ACTP nei pazienti con deprivazione territoriale elevata è significativamente diverso da quello dei pazienti con deprivazione territoriale bassa. La deprivazione territoriale elevata presenta un andamento crescente più ripido rispetto a quello delle altre due categorie di deprivazione. L’RR dell’anno 2008 vs. 2001 è risultato pari a 4,01 (IC95% 3,03-5,31; p <0,0001) nella deprivazione elevata, a 1,56 (IC95%1,38-1,76; p <0,0001) nella deprivazione media e a 1,72 (IC95% 1,50-1,97; p <0,0001) nella deprivazione bassa. Tale andamento fa sì che la deprivazione territoriale elevata, che nel 2001 presentava un utilizzo dell’ACTP (9,7%) significativamente inferiore rispetto a quello della deprivazione bassa (33,1%; RR: 0,40; IC95% 0,28-0,57; p <0,0001), nel 2008 presenti un utilizzo dell’ACTP (48,4%) non significativamente diverso da quello della deprivazione bassa (59,8%; RR: 0,93; IC95% 0,86-1,02; p =0,114), riducendo sensibilmente il differenziale iniziale. Tale risultato sembra indicare che l’effetto della deprivazione territoriale a livello di ASL tende a ridursi nel corso del tempo e a perdere la sua significatività.

Infine, l’utilizzo dell’ACTP è cresciuto in modo significativo e simile sia nei residenti in un comune montano sia nei residenti in un comune non montano (interazione anno-residenza in un comune montano: p =0,635), pertanto il più basso utilizzo dell’ACTP nei residenti in un comune montano non è variato nel corso del tempo.

Discussione

In Toscana, durante il periodo 2001-2008 è stato osservato in entrambi i generi un incremento forte nell’utilizzo dell’ACTP nei pazienti ricoverati per infarto miocardico acuto con ST-sovraslivellata. Il ricorso all’ACTP è risultato comunque meno elevato nelle femmine. Questi risultati sembrano confermare quanto riportato in letteratura sull’incremento temporale dell’utilizzo dell’ACTP nei pazienti con infarto miocardico acuto.8,9 Per quanto riguarda l’utilizzo minore dell’ACTP nelle femmine, i risultati qui presentati sono consistenti con quanto osservato a livello internazionale18-20 e nazionale.40 In uno studio recente effettuato in Svizzera (AMIS Plus Registry)49 il sottoutilizzo dell’ACTP nelle femmine (Odds Ratio: 0,65) è risultato simile a quello osservato nel presente studio (Odds Ratio: 0,73). Le ragioni di questo minor utilizzo non sono chiare e necessitano di ulteriori approfondimenti.49

Il principale risultato di questo studio è che in Toscana l’accesso all’ACTP da parte dei pazienti ricoverati per infarto miocardico acuto con ST-sovraslivellata non sembra essere influenzato dallo stato socioeconomico a livello di piccola area, ma dalla deprivazione a un livello territoriale più ampio di ASL.

L’accesso all’ACTP dipende dalla gravità e dalla comorbidità.50 Comunque, la comorbidità non sembra spiegare il gradiente nell’accesso all’ACTP associato alla deprivazione territoriale a livello di ASL: un minore ricorso all’ACTP è stato osservato nelle ASL a indice di deprivazione elevato e nei residenti in un comune montano, anche dopo aver aggiustato per le caratteristiche sociodemografiche e la comorbidità. Inoltre, le differenze di comorbidità tra i livelli di deprivazione territoriale di ASL (l’indice di comorbidità ≥3 è risultato uguale al 9% e al 7,4% nella deprivazione territoriale elevata e bassa, rispettivamente) e tra residenza in un comune montano e non montano (l’indice di comorbidità ≥3 è risultato uguale al 7,2% e al 7,6% nei comuni montani e non montani, rispettivamente) non sembrano tali da giustificare il differenziale osservato.

Il fatto che nel presente studio non sia stato rilevato un accesso differente all’ACTP in relazione alla deprivazione a livello di piccola area non è in contraddizione con quanto riportato in altri studi sia a livello internazionale13-15 sia nazionale.40 Questa incongruità potrebbe essere spiegata dalla diversa popolazione in studio. La popolazione qui indagata, a differenza di quella esaminata negli studi che riportano un’associazione tra l’accesso all’ACTP e la deprivazione a livello di piccola area, non è costituita dalla popolazione generale, ma è rappresentata dai pazienti con IMA ed ST-sovraslivellata ricoverati, cioè pazienti che hanno avuto accesso ai servizi e per i quali esiste un’indicazione per l’ACTP. È pertanto la specificità della popolazione in studio che potrebbe giustificare l’associazione evidenziata con un indicatore di deprivazione a livello territoriale di ASL e con la residenza in un comune montano. Infatti, il primo di questi due indicatori, in virtù della particolare popolazione in studio, potrebbe rappresentare non solo una deprivazione socioeconomica, ma anche uno svantaggio sanitario in termini di caratteristiche e adeguatezza dei servizi. In letteratura, inoltre, sono state evidenziate differenze geografiche nell’accesso ritardato alla procedura.26,28,32 È plausibile, pertanto, che nei pazienti residenti in un comune montano i tempi di accesso alle unità di cura coronariche siano più lunghi.

Per quanto concerne le interazioni tra i diversi potenziali fattori di discriminazione sull’utilizzo dell’ACTP, la deprivazione territoriale a livello di ASL sembra agire come un modificatore dell’effetto della residenza in un comune montano. Il fatto che nelle ASL più deprivate l’effetto della residenza in un comune montano non si esplichi rafforza l’ipotesi che l’effetto della deprivazione territoriale a livello di ASL sia interpretabile più come un effetto legato alle caratteristiche dei servizi che non correlato a una deprivazione socioeconomica generica. Infatti, nelle ASL più deprivate il sottoutilizzo dell’ACTP si osserva anche per i residenti in un comune non montano e non risulta significativamente diverso da quello dei residenti in un comune montano.

Un altro dato di rilievo dello studio è quello relativo all’effetto della deprivazione sull’andamento temporale nell’accesso all’ACTP. L’incremento nel corso del tempo è stato omogeneo nei comuni montani e non montani e fortemente disomogeneo in relazione alla deprivazione territoriale a livello di ASL. Nelle ASL più deprivate il ricorso all’ACTP cresce sensibilmente di più rispetto a quelle meno deprivate, fino quasi ad annullare il differenziale iniziale. Questi risultati sembrano indicare che l’utilizzo dell’ACTP potrebbe aver risentito di fattori specifici, quali per esempio la diffusione e organizzazione di unità di cardiologia invasiva adeguate, i modelli organizzativi di cura, la diversa propensione all’utilizzo dell’ACTP da parte delle strutture ospedaliere di riferimento.

Comunque tale divario, che nel 2001 era particolarmente evidente, si è ridotto sensibilmente nel corso del tempo. Il fatto che l’utilizzo dell’ACTP sia cresciuto in misura minore nelle ASL con uno stato socioeconomico più elevato sembra supportare l’ipotesi che anche tenendo conto dei fattori demografici e socioeconomici a livello di piccola area e della comorbidità, il più importante determinante di utilizzo dell’ACTP sia la disponibilità di servizi ospedalieri adeguati.

Lo studio, naturalmente, è limitato dall’uso di database amministrativi. Informazioni cliniche importanti che potrebbero influenzare la decisione sul trattamento e gli outcome di salute non sono presenti nei dati disponibili; così come errori di codifica della diagnosi e della procedura potrebbero influire sui risultati. Comunque, data la qualità e la natura standardizzata dei database, si confida nella loro affidabilità e validità interna, così come nella validità associata ai cambiamenti nel corso del tempo.

In conclusione, in un sistema sanitario di tipo universalistico come quello toscano, le differenze territoriali nell’utilizzo dell’angioplastica coronarica percutanea in pazienti ospedalizzati per infarto miocardico acuto con ST-sovraslivellata non sembrano essere spiegate da differenze nello stato socioeconomico a livello di piccola area, dal genere, dall’età e dalla comorbidità dei pazienti, poiché queste caratteristiche sono state controllate in fase di analisi dei dati. È quindi plausibile ipotizzare un ruolo dell’aumento della disponibilità di unità adeguate di cardiologia invasiva sul trend crescente di utilizzo dell’ACTP. Pertanto i risultati dello studio suggeriscono che l’ottimizzazione della rete territoriale delle unità di cardiologia invasiva può aumentare l’utilizzo dell’ACTP e quindi migliorare la sopravvivenza nei pazienti con infarto miocardico acuto. Inoltre, un incremento ulteriore nell’utilizzo dell’ACTP e nell’accesso più tempestivo alla procedura potrebbe derivare da un miglioramento nel sistema di emergenza e nel triage preospedaliero, anche attraverso il supporto di tecnologie telematiche e di adeguati trattamenti farmacologici precoci.

Finanziamento: Questo lavoro è stato supportato da fondi dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana e dell’Istituto di fisiologia clinica (CNR).

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