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13/12/2011

Confronto fra due metodologie di calcolo dei pesi di disabilità: l’esempio degli infortuni sul lavoro

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Introduzione

Il ricorso a misure sintetiche dello stato di salute delle popolazioni (Summary Measures of Population Health, SMPH) è sempre più diffuso in Sanità pubblica.1-3 Per SMPH si intendono indicatori che combinano informazioni circa la mortalità e lo stato di salute, sintetizzate in un singolo numero. Una delle più importanti SMPH è senz’altro il DALY, Disability Adjusted Life Years, in particolare utilizzato nel progetto GBD dell’OMS e, più in generale, negli studi di analisi economica dei programmi di sanità (CostEffectiveness Analysis, CEA) per comparare l’entità di problemi di salute eterogenei. 4-8 (Allegato 1)

L’uso di misure come quelle descritte nel campo dei danni dovuti al lavoro ha avuto di recente ampia applicazione da parte della stessa OMS e dell’ILO9 consentendo una più accurata valutazione del peso relativo a questa causa nel determinismo del carico di malattie e di danni delle popolazioni interessate, con importanti risvolti sulle agende delle priorità d’intervento nelle politiche sanitarie e sociali. La formula per il calcolo dei DALY è: DALY = YLL + YLD,

dove YLL rappresenta gli anni di vita persi per morte pre coce rispetto alla durata attesa di vita, riferita alla curva di mortalità standard adottata dall'OMS [Standard Life Table, in http://www.who.int/entity/healthinfo/bodreferencestandardlifetable.xls] e YLD rappresenta il valore della perdita attribuita agli anni di vita trascorsi in condizioni menomate a causa di invalidità permanenti.10

L’elemento cruciale nel calcolo della componente del DALY riguardante le patologie e condizioni non letali è il peso di disabilità associato a ciascuna condizione patologica. Abbiamo infatti:
YLD= I*DW*D,
dove: I = incidenza della malattia/disabilità D= durata media della malattia/disabilità DW= peso di disabilità associato alla condizione in esame

I dati necessari per il calcolo del DALY sono quindi rappre sentati dal sesso, dall’età di insorgenza dell’evento che ha causato la disabilità o la morte precoce, dalla durata della di sabilità o dal numero di anni di vita persi e dal peso della disabilità. Questi dati, relativamente al fenomeno degli in fortuni sul lavoro, sono da alcuni anni disponibili per i ser vizi di prevenzione del sistema sanitario nazionale, grazie ai flussi informativi provenienti dall’INAIL, ente assicurativo unico per questo genere di eventi.11

Al fine di procedere in futuro all’applicazione su base regiona-lenazionale di stime di Burden of Disease conseguenti a questo genere di fenomeni, usufruendo dei dati dell’ente as sicuratore, ci si propone con il presente lavoro di confrontare la metodologia di valutazione dei DW applicata agli eventi infortunistici sul lavoro secondo l’INAIL, rispetto alle mo dalità adottate dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) nel suo Global Burden of Disease Study (GBD).

Per raggiungere questo obiettivo:

  • nella prima parte del lavoro si effettua un confronto tra la metodologia OMS e la metodologia basata sulle tabelle delle menomazioni dell’INAIL e sul sistema di valutazione medicolegale del singolo caso, utilizzando i dati relativi agli infortuni accaduti in Toscana dal 2001 al 2008.
  • nella seconda parte vengono considerate due equazioni descritte in letteratura, che correggono, attenuandolo, il peso dei DW degli eventi con lievi conseguenze lievi, al fine di rendere le stime locali comparabili con quelle dell’OMS, verificandone il grado di adattamento ai dati INAIL.

Materiali e metodi.

Metodo di valutazione del danno individuale INAIL

Per l’attribuzione del grado di menomazione al singolo caso si procede in duplice maniera.

Da una parte viene deciso a priori in quale categoria di le sione, presente in apposite tabelle, viene inserito il caso. Il peso attribuito varia su una scala tra 0 e 100 ed è deciso in maniera indipendente, per ognuna delle condizioni consi derate. Questo modo di procedere si avvicina a una meto dologia di tipo Rating Scale (RS), come la scala analogico visiva o VAS (Visual Analogue Scale), mentre differisce da metodi di Time TradeOff (TTO), in cui la condizione pa tologica è valutata dopo essere stata messa a confronto con altre possibili condizioni e il cui utilizzo comporta general mente l’attribuzione di pesi più elevati per condizioni relativamente lievi.12-19

A posteriori la valutazione viene poi applicata al singolo caso, dopo accertamento individuale volto a stabilire la du rata della fase acuta (corrispondente al periodo in cui le con dizioni sono giudicate tali da non consentire la ripresa del lavoro) e ad assegnare agli eventuali postumi permanenti un unico valore, che deve collocarsi nel range specifico previsto per quella condizione patologica.

I criteri a priori costituiscono quindi un riferimento di massima al quale il medico specialista aggiunge la valuta zione circa le particolarità di ciascun singolo caso.

Metodo di valutazione del danno collettivo OMS

Nel caso dell’OMS la definizione del sistema di durate e pesi di disabilità per gli infortuni, compresi quelli dovuti al lavoro, è basata sulle preferenze espresse generalmente da un panel di esperti, attraverso l’utilizzo di metodologie di TradeOff.20 In base alle sole informazioni circa il numero di casi classificati per natura e sede anatomica della lesione, viene attribuito il DW, e sono stabilite la durata dell’invalidità temporanea e la proporzione dei casi in cui si considera che l’evento abbia conseguenze permanenti (lifelong), giungendo quindi per questa via a calcolare il carico (burden) complessivo di danni.21(Allegato 2)

Un confronto diretto e automatico della coppia naturasede della lesione non è possibile, pur essendo questa informazione presente in ambedue i sistemi di classificazione, per alcune differenze nei criteri di classificazione, talune ambiguità terminologiche, errori nella scelta di alcuni tipi di codici, eccetera (Allegato 3). Sono stati quindi controllati singolarmente tutti i possibili abbinamenti fra le combinazioni naturasede nei casi del data base INAIL con le 2934 voci infortunistiche della classificazione ICD9 esplosa a livello delle 5 cifre (codici da 800 00 a 999 00).

Tale collegamento è stato poi riaccorpato al livello della classificazione ICD9 a 3 cifre e successivamente confrontato col legame, già definito esplicitamente dall’OMS, fra i propri codici e le voci ICD9.

Per ciascuno dei legami così ricostruiti è stata poi valutata la qualità dell’abbinamento complessivo secondo una scala qualitativa che prevedeva tre esiti: «esatto», «ambiguo» o «non abbinabile».

Applicando tale classificazione ai 447 452 infortuni indennizzati occorsi in Toscana nel periodo 2001-2008 si è potuto rilevare che:

  • solo il 36,5% dei casi (seppure contenente la maggioranza degli eventi più gravi) consente un abbinamento sicuro con le voci OMS;
  • un ulteriore 25,9% di casi è costituito dalle lussazioni/di storsioni che presentano un abbinamento ambiguo con le voci OMS 14-15-16;
  • il 37,6% restante dei casi non presenta alcuna possibilità di abbinamento esplicito. Il successivo lavoro ha quindi preso in considerazione il solo sottoinsieme degli eventi “sicuramente abbinabili”confron tando, per alcune dimensioni di analisi, il valore stimato dal l’OMS con i valori ricavati dall’osservazione dei casi INAIL.

Confronto con pesi standard INAIL e correzioni basate su equazioni di letteratura

Per procedere al confronto sono stati usati i valori tabellari di DW in base al tipo di lesione (naturasede) attribuiti a priori dall’ente assicuratore. Nel caso in cui la tabella proponeva due valori diversi per arto dominante o non dominante e anche quando la tabella dava un’indicazione di un valore minimo e un valore massimo, si è provveduto a calcolare la medie aritmetica. Per quanto riguarda i dati proposti dall’OMS è stata utilizzata la media ponderata nelle lesioni per le quali è indicato un duplice valore, riferito ai casi trattati in maniera ottimale e non.

Date le differenti metodologie di attribuzione dei pesi di disabilità dei due sistemi, sono state considerate le formule di conversione che permettono di rendere meglio confrontabili le misure realizzate.15,22

Dopo aver riparametrato linearmente fra zero e uno i pesi che nel sistema italiano variano fra zero e cento, successivamente sono state riportate sul piano cartesiano le coppie di valori ottenibili in relazione alle diverse combinazioni naturasede. Alla nuvola di punti così ottenuta sono stati poi sovrapposti i seguenti tracciati:

  • trasformazione lineare del grado INAIL in DW mediante divisione per cento. Questa linea può essere considerata come quella di equivalenza tra i due metodi.
  • trasformazione logaritmica di Krabbe. In questa ipotesi si assume che il grado INAIL equivalga a una valutazione VAS e che il DW debba essere ottenersi riconducendolo al valore TTO mediante la funzione individuata in Krabbe et al., 1997 22 ovvero: DW = TTO weight = 1 – (1 – VASweight)0,42
  • trasformazione logaritmica di Haagsma. Anche in questa ipotesi si è assunto che il grado INAIL sia assimilabile a una valutazione VAS e che il DW debba essere ottenuto mediante la riconduzione al valore TTO con la funzione utilizzata in Haagsma et al., 2008,15 ottenuta tramite contatto con l’autrice, ovvero: DW = TTO weight = ex dove: x = [2,9052 x Ln (VAS weight) + 0,3023 x (Ln (VAS weight))2]

Risultati

Proporzione di casi con postumi permanenti secondo i dati INAIL vs. assunzioni dell’OMS

Nei dati INAIL tutte le tipologie di infortunio, seppure spesso in proporzioni esigue, presentano casi con postumi permanenti, di cui alcuni gravi, con Grado di inabilità (GI)>=33 punti. Ciò contrasta con le assunzioni dell’OMS che, oltre ai casi evidenti delle amputazioni, restringe l’ipotesi di lifelong disability a poche categorie molto gravi (fratture del cranio, del femore, lesioni oculari, intracraniche e del midollo spinale).

L’entità dei postumi rilevata dall’INAIL presenta un’ampia distribuzione, ben diversa dai semplici valori puntuali considerati dall’OMS. Nel caso delle fratture del femore e del cranio, la proporzione di casi lifelong considerata dall’OMS è simile a quella che, nei dati INAIL, si rileva restringendo la soglia di attribuzione del danno permanente ai soli casi con GI>=33. Nel caso delle amputazioni e delle lesioni del midollo spinale, per le quali l’OMS assume a priori che tutti i casi presentino conseguenze lifelong, viceversa, la maggiore somiglianza fra le assunzioni e la realtà osservabile empiricamente avviene estendendo la soglia di attribuzione del danno permanente a tutti i casi con postumi seppure minimi (tabella 1).

Confronto fra DW dell’ OMS e Gradi di Inabilità INAIL relativamente agli infortuni che esitano in danni permanenti

Nel sistema INAIL di valutazione del danno, i casi che non danno esiti permanenti non subiscono una pesatura differenziata: il confronto tra i sistemi di pesatura dell’OMS e dell’ente assicuratore INAIL è pertanto possibile unicamente se riferito ai casi lifelong. Nel caso delle lesioni di maggiore gravità, i GI attribuiti da INAIL sono generalmente più bassi dei DW OMS. Viceversa, nel caso delle lesioni più lievi l’INAIL tende ad attribuire valori relativamente maggiori, anche per quei casi in cui l’OMS non considera l’ipotesi di disabilità permanente (tabella 1).

Confronto fra le durate dei casi temporanei

Per quanto riguarda il confronto fra le durate delle disabilità temporanee, la durata registrata dall’ente assicuratore INAIL è maggiore rispetto a quella stimata dall’OMS per tutte le tipologie di danno rilevate. Considerando complessivamente le fratture, per esempio, (prime 13 righe di tabella 1), si rileva che la durata media ponderata complessiva è pari a 79 giorni (0,215 anni) nei dati INAIL e a 32 giorni (0,089 anni) se si applicano le assunzioni dell’OMS.

Confronto a priori tra tabelle delle menomazioni INAIL e DW OMS

I dati INAIL di valutazione a posteriori sono caratterizzati da grande dispersione: i valori di durata e grado variano infatti in modo rilevante non solo in funzione del tipo di lesione (cioè fra le diverse categorie definite in base alla coppia naturasede) ma anche all’interno di ciascuna categoria, presentando CV (coefficienti di variazione) elevati. Anche considerando solamente le 240 categorie con almeno cento osservazioni, il CV è pari a 1,18 per la durata e ben 4,20 per il grado.

In tabella 2 sono descrittivamente riportate le tipologie di lesione dei sistemi INAIL e OMS che è stato possibile appaiare in base alla descrizione della natura e sede delle stesse, con i relativi DW. Per alcune categorie è indicata la media ponderata dei vari DW OMS, pesata in base alla proporzione di casi sottoposti a trattamento ottimale o meno.

Utilizzo delle formule di correzione per il confronto di differenti metodologie di attribuzione dei DW

Il risultato dell’utilizzo delle formule di conversione, trasformazione lineare, trasformazione logaritmica di Krabbe e trasformazione logaritmica di Haagsma, che permettono di confrontare le misure realizzate è riportato nel grafico di figura 1. L’R2 delle tre interpolazioni è il seguente: trasformazione lineare R2 = 0,3696; trasformazione logaritmica di Krabbe R2 = 0,6747; trasformazione logaritmica di Haagsma R2= 0,3234.

Discussione

Molti dei problemi che possono presentarsi nel calcolo dei DALY (allegato 4) non sussistono nel caso degli infortuni sul lavoro basati sui dati dell’ente assicuratore INAIL.

Il concetto di pesatura per età è poco influente nel calcolo poiché l’età dei soggetti interessati si concentra nelle fasce in cui vengono applicati i pesi più alti. Non acquisisce rilievo nemmeno il problema riguardante la successione degli stadi delle condizioni patologiche: nell’attribuzione dei gradi di disabilità è possibile basarsi sulla valutazione del grado di inabilità attribuito dai medici legali nella valutazione del cosiddetto danno biologico. Anche l’incertezza sul rischio attribuibile (RA) che affligge la stima del carico di malattie a eziologia multifattoriali è assente. Infatti nel caso degli infortuni sul lavoro il RA è gioco forza pari all’unità: per definizione gli eventi si verificano in occasione di lavoro. Data la natura del fenomeno non sussiste neppure il problema della stima dei casi incidenti. In sintesi le statistiche INAIL offrono una banca dati eccellente da cui poter attingere per ricavare le informazioni necessarie al calcolo dei DALY.

A livello nazionale i casi valutati sono oltre 800 000 per anno e il flusso di dati utilizzabili sta accumulandosi dal 2001; è quindi evidente la rilevanza di una tale mole di dati per una validazione empirica dei DW OMS. Tale situazione è rara e forse unica a livello mondiale, poiché altri sistemi assicurativi risultano meno adatti a produrre informazioni di questo genere, essendo diversi e non trascurabili i fattori di ostacolo.23,24

Un punto importante della discussione è rappresentato escludere una distribuzione continua dei pesi fra zero e il dalla definizione di cosa si intende, nella pratica, per disamassimo della scala. La distribuzione OMS in teoria dobilità permanente. Potremmo infatti voler distinguere fra vrebbe avvicinarsi a questo secondo modello, ma in pratica criteri di tipo assicurativo, in cui si individua esplicitamente si rileva che gli attuali DW, utilizzati fino al GBD 2004, efuna soglia minima di indennizzabilità, e criteri del tipo fettuano tagli drastici rispetto alla distribuzione rilevabile danno biologico in cui non vi sono ragioni a priori per empiricamente.

Per la concordanza del sistema di attribuzione del grado d’invalidità INAIL a metodi tipo Rating Scale ci si poteva aspettare la sovrastima nel sistema di pesatura INAIL dei danni lievi. I dati confermano che ciò è vero per quanto riguarda le fratture, dato che la proporzione di casi lifelong secondo INAIL si approssima a quella dell’OMS solo se si considerano i casi gravi, quelli con GI >= 33. I due sistemi sono invece più simili per quanto concerne le amputazioni e le lesioni del midollo spinale.

La semplice trasformazione lineare, che descrive l’equivalenza nel giudizio sui DW dei due sistemi a confronto, determina una evidente sovrastima dei valori da parte del sistema INAIL. Le due equazioni che tentano di correggere tale discrepanza implicano una attenuazione del peso dato alle lesioni lievi. Nei dati a nostra disposizione il risultato migliore è ottenuto applicando la trasformazione logaritmica secondo Krabbe.

Un limite presente nei dati INAIL è costituito dall’assenza di una pesatura differenziata relativa ai casi che non danno esiti permanenti. In questo caso, i DW delle tabelle OMS sono l’unico riferimento disponibile Per i casi che non trovano corrispondenza nei codici OMS, un riferimento per i DW da considerare può essere costituito dalle riduzioni di utilità comprese fra 0,1 (generica restrizione di attività) e 0,3 (riferito a una generica giornata di ricovero ospedaliero) indicate in Keeler et al., 1999.25 L’incertezza resta ancora elevata, ma per quanto riguarda i dati relativi agli infortuni accaduti in Toscana dal 2001 al 2008, il peso relativo della componente di burden dovuto ai periodi di invalidità temporanea resta trascurabile rispetto a quello delle lesioni irreversibili anche di piccola entità collocandosi tra il 6,5% e il 14,1% in base all’entità del tasso di sconto applicato (dati disponibili in dettaglio, non presentati). Ciò differisce da quanto rilevato da Haagsma e coll.,15 secondo i quali gli infortuni in temporanea comportano un aumento del 36% nel calcolo degli YLD dovuto ai soli infortuni con danni permanenti. Al momento comunque, la necessità di individuare soluzioni più precise non costituisce di per sé un limite tale da impedire di utilizzare comunque le valutazioni in DALY.

Anche per quanto riguarda le durate delle disabilità temporanee, vi sono differenze fra i dati OMS e INAIL, riconducibili sia alla difficoltà di rappresentare sinteticamente una realtà molto distribuita, sia al problema più generale di definire in modo condiviso quando, nella pratica, si debba considerare che un certo caso ha raggiunto lo stato di “avvenuta guarigione”.

Tra i problemi che persistono nel metodo di calcolo del burden dovuto agli infortuni secondo OMS deve essere sottolineato quello relativo alla mancata considerazione della mortalità precoce legata alla condizione di danno permanente grave. Recenti studi epidemiologici 26,27 e la vasta letteratura settoriale di tipo statistico-attuariale,28 sottolineano come oltre al danno permanente con riduzione delle funzionalità, le lesioni permanenti che superano determinate soglie di gravità inducono anche una mortalità precoce. è probabile che ciò avvenga sulla base sia del danno biologico che menoma la capacità adattativa del soggetto, sia di un danno sociale che sfavorisce, a lungo termine, le capacità di guadagno e quindi di self-help del soggetto.26,27 è auspicabile che attraverso studi realizzabili a partire da dati assicurativi come quelli qui descritti, siano quantificate in futuro tali grandezze, in modo da valutare più correttamente il burden dovuto agli infortuni sul lavoro.

Conclusioni

L’uso delle misure sintetiche dello stato di salute delle popolazioni, e tra queste soprattutto del DALY, consente di dimensionare correttamente l’entità dei problemi di salute legati ai rischi lavorativi, anche nei confronti di una scala di priorità che altrimenti trova altri modi per essere stilata (forza sociale dei gruppi di pressione, agenda politica generale, interessi di stakeholder privati, eccetera). Anche la confrontabilità nel tempo all’interno delle singole popolazioni appare meglio garantita da misure come queste, di natura sanitaria, rispetto ad altre di origine medicolegale assicurativa, soggette a variazioni nei criteri di definizione stabilite opelegis e basate più sul mutuo consenso sociale (criteri di indennizzo mutevoli nel corso del tempo) che su dati oggettivi di danni alla salute. Inoltre queste misure sintetiche consentono di superare l’annoso problema di considerare due dimensioni separate nella descrizione e ponderazione del fenomeno infortunistico sul lavoro, la frequenza e la gravità degli infortuni, questione solo parzialmente risolta dal calcolo delle giornate equivalenti secondo la norma UNI 7249:2007.

Il calcolo del DALY basato direttamente sui gradi di inabilità INAIL può pertanto essere inserito vantaggiosamente tra gli indicatori attualmente in uso per la programmazione e la valutazione degli interventi di prevenzione degli infortuni sul lavoro, nonché al fine di paragonare il peso degli infortuni con quello determinato da altre condizioni patologiche, in questo caso, dopo aver applicato le opportune formule di conversione descritte in letteratura.

Questi primi raffronti fra il metodo dell’OMS e la valuta zione dei casi effettuata dall’INAIL evidenziano che il si stema italiano, basato sulla raccolta di tutti i dati salienti di ogni singolo caso, è potenzialmente in grado di utilizzare e sintetizzare una maggiore quantità di informazione. Restano tuttavia ancora incertezze che suggeriscono l’utilità di ulte riori rilevamenti empirici in ordine alla comparazione dei due sistemi sotto il profilo della precisa determinazione dei DW, delle durate e delle variazioni di mortalità connesse agli eventi infortunistici.

A richiesta sono disponibili gli algoritmi di calcolo usati per i dati INAIL. La tabella in cui è esplicitato il confronto fra codici OMS, codici ICD9 e natura e sede delle lesioni secondo INAIL è disponibile come file supplementare.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Bibliografia

  1. Murray CJ, Salomon JA, Mathers C. A critical examination of summary measures of population health. Bull World Health Organ 2000;78(8):981-994.
  2. Mathers CD, Salomon JA, Murray CJ, Lopez A. Alternative summary measures of average population health. In: Murray CJ, Evans DB (eds). Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism. World Health Organization, 2003.
  3. McKee M., Pomerleau J. The burden of disease and other summary measures of population health. Open University Press, McGrowHill Education, New York, 2005.
  4. The World Bank. World development report: investing in health. Oxford University Press, New York, 1993.
  5. Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Claeson M, Evans D,B, Jha P, Mills A, Musgrove P. Disease Control Priorities in Developing Countries. World Bank and Oxford University Press, 2006.
  6. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL (eds). Global Burden of Disease and Risk Factors. Oxford University Press and The World Bank, Washington, 2006.
  7. Murray CJ. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disabilityadjusted life years. Bull World Health Organ 1994;72(3):429-445.
  8. Mathers CD, Salomon JA, Ezati M, Begg S, Vander Hoorn S, Lopez AD. Sensitivity and Uncertainty Analyses for Burden of Disease and Risk Factor Estimates. Global Burden of Disease and Risk Factors. Oxford University Press, New York, 2006, 399-426.
  9. Special Issue: Contribution of Occupational Risks to the Global Burden of Disease. Am J Ind Med 2005;48(6):395-541.
  10. http://www.who.int/healthinfo/global_ burden_disease/metrics_daly/en/index. html
  11. Bena A, Pasqualini O, Agnesi R, Baldasseroni A. Come valutare in Italia i risultati degli interventi di prevenzione relativi agli infortuni in ambiente di lavoro? Considerazioni sugli indicatori INAILISPESLRegioni. Epidemiol Prev 2008;32(3):168-175.
  12. Robinson A, Dolan P, Williams A. Valuing health status using VAS and TTO: what lies behind the numbers? Soc Sci Med 1997;45(8):1289-1297.
  13. Bombardier C, Wolfson AD, Sinclair AJ, McGreer A. (1982) Comparison of three preference measurement methodologies in the evaluation of a functional status index. In: Deber R. and Thompson G (eds). Choices in Health Care. Decision Making and Evaluation of Effectiveness. University of Toronto, Toronto, 2010.
  14. Ryan M, Scott DA, Reeves C et al. Eliciting public preferences for healthcare: a systematic review of techniques. Health Technol Assess 2001;5(5):1-186.
  15. Haagsma J, Van Beeck E, Polinder S, Hoeymans N, Mulder S, Bonsel G. Novel empirical disability weights to assess the burden of nonfatal injury. Inj Prev 2008; 14(1):5-10.
  16. EssinkBot ML, Bonsel GJ. How to derive disability weights. Summary Measures of Population Health: Concepts, Ethics, Measurement and Applications. World Health Organization, Ginevra, 2002.
  17. Richardson J, Hall J, Salkfeld G. Cost utility analysis: the comparability of measurement techniques and the measurement of utility through time. Public Sector Management Institute, Clayton, 1989.
  18. Badia X, Herdman M, Roset Dipstat M, Ohinmaa A. Feasibility and Validity of the VAS and TTO for Eliciting General Population Values for Temporary Health States: A Comparative Study. Health Services and Outcomes Research Methodology 2001; 2(1):51-65.
  19. Doctor JN, Bleichrodt H, Lin HJ. Health utility bias: a systematic review and metaanalytic evaluation. Med Decis Making 2010;30(1):58-67.
  20. Murray CJL. Rethinking DALY. In: Murray CJ, Lopez AD, (eds). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Harvard University Press, Cambridge (MA), 1996, pp. 198.
  21. Murray CJL, Lopez AD, (eds). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Harvard University Press, Cambridge (MA), 1996.
  22. Krabbe PF, EssinkBot ML, Bonsel GJ. The comparability and reliability of five healthstate valuation methods. Soc Sci Med 1997;45(11):1641-1652.
  23. Assessing disability. An International comparison of workers’ compensation systems. Monaco (Germania): 2004.
  24. Rating systems. An international comparison of worker’s compensation insurance. Monaco (Germania): 2002.
  25. Keeler EB, Robalino DA, Frank JC, Hirsch SH, Maly RC, Reuben DB. Costeffectiveness of outpatient geriatric assessment with an intervention to increase adherence. Med Care 1999;37(12):1199-1206.
  26. Ho JJ, Hwang JS, Wang JD. Lifeexpectancy estimations and the determinants of survival after 15 years of followup for 81 249 workers with permanent occupational disabilities. Scand J Work Environ Health 2006;32(2):91-98.
  27. Lin SH, Lee HY, Chang YY, Jang Y, Chen PC, Wang JD. Increased mortality risk for workers with a compensated, permanent occupational disability of the upper or lower extremities: a 21year followup study. Am J Epidemiol 2010;15;171(8): 917-923.
  28. http://www.inail.it/repository/Content Management/node/N670420288/Bozza2 DATIINAIL8.pdf
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