Confronto dell’esperienza di mortalità per cause specifiche di popolazioni esposte e non esposte a fonti emissive esterne di formaldeide e polveri di legno: lo studio di Viadana

Introduzione

La formaldeide è un gas incolore e dall’odore acre e irritante; trova larghissimo impiego nella fabbricazione di resine sintetiche, colle, solventi. È presente in numerosi materiali da costruzione, per finitura e arredamento come i pannelli di legno composti e truciolati. La formaldeide, anche a basse concentrazioni, è dotata di elevato potere irritante e allergizzante per la pelle, gli occhi, il naso e le prime vie aeree.^1,2 è stata classificata dallo IARC (Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro) come cancerogeno per l’uomo. Sono state trovate, infatti, evidenze sufficienti della relazione tra esposizione a formaldeide e cancro del rinofaringe, e evidenze forti, ma non sufficienti, dell’associazione causale tra esposizione occupazionale alla formaldeide e leucemie.³ L’evidenza dell’associazione dell’esposizione a formaldeide con il cancro delle cavità nasali è, invece, ancora limitata o controversa.^3-5 Lo IARC nel 1995 ha classificato anche la polvere di legno duro come agente cancerogeno per l’uomo e ha riportato la presenza di una relazione causale tra esposizione occupazionale a polvere di legno e insorgenza dell’adenocarcinoma delle cavità nasali e dei seni paranasali.⁶ Esistono inoltre evidenze, non confermate, della relazione tra esposizione occupazionale a polvere di legno e tumore del rinofaringe.⁶ La polvere di legno, infine, è una delle principali cause di asma professionale,^7,8 dermatiti,⁹ irritazioni agli occhi e alle vie nasali.¹⁰ Le evidenze degli effetti della formaldeide e della polvere di legno sulla salute provengono, oltre che da studi sperimentali su animali, soprattutto da indagini epidemiologiche su lavoratori esposti professionalmente, mentre gli studi degli effetti dell’inquinamento outdoor sulla popolazione generale sono più rari. Uno dei più importanti distretti industriali del legno in Italia è quello di Viadana (MN),¹¹ formato intorno agli anni Cinquanta, e protagonista all’inizio degli anni Settanta di un notevole potenziamento delle attività produttive. Oltre al consumo di formaldeide, utilizzata per la lavorazione dei pannelli truciolari, nei primi anni Settanta inizia a Viadana anche la produzione della stessa.¹² Un’indagine sui rischi ambientali del distretto, condotta nel 2005 dalla Provincia, dall’ASL e dall’ARPA di Mantova, ha concluso che il comparto del legno risulta essere il settore industriale a maggior impatto ambientale nel distretto di Viadana in quanto responsabile dell’emissione nell’atomosfera di quantità significative di inquinanti, tra cui la formaldeide, le polveri totali sospese e le polveri di legno. In particolare, la formaldeide è liberata durante la sintesi di resine utilizzate come adesivi per la produzione di pannelli multistrato e durante i processi di incollaggio a caldo dei pannelli medesimi. Al fine di studiare lo stato di salute della popolazione residente nel distretto di Viadana, e in particolare nei comuni su cui insistono fonti di emissione di formaldeide e polvere di legno, l’ASL di Mantova ha promosso un’indagine conoscitiva realizzata nel corso nel biennio 2005-2006 che ha coinvolto i dieci comuni del distretto di Viadana. L’indagine ha previsto:

• l’analisi della mortalità per cause specifiche nei comuni del distretto;
• l’analisi sui ricoveri per cause specifiche nei comuni del distretto;
• l’indagine su tutti i bambini residenti nel distretto, mediante questionario somministrato ai genitori, mirata a valutare se la prevalenza di disturbi respiratori e irritativi aumenta nei bambini residenti in prossimità dei poli industriali del legno.

Questo studio si propone di descrivere l’esperienza di mortalità per patologie cronico-degenerative nei comuni del distretto negli anni 1996-2005, e di confrontare la mortalità nei comuni in cui le industrie del legno erano attive rispetto ai comuni nei quali tali industrie non erano presenti, o non erano da tempo attive.

Materiali e metodi

Il distretto di Viadana si colloca nella parte sud occidentale della Provincia di Mantova, nella zona orientale della pianura padana lombarda, e comprende, oltre a Viadana, i comuni di Bozzolo, Commessaggio, Dosolo, Gazzuolo, Marcaria, Pomponesco, Rivarolo Mantovano, Sabbioneta e San Martino dell’Argine, per un totale di 362 km² di superficie (il 15% del territorio mantovano) e oltre 45.000 residenti. La localizzazione dei 10 comuni del distretto è rappresentata nella figura 1.

Figura 1. Confini comunali del distretto di Viadana e localizzazione delle industrie per la lavorazione del legno: i confini delle aree corrispondenti ai comuni esposti sono evidenziati in nero.
Figure 1. Viadana district boundaries, location of the wood factories: exposed areas are highlighted with black lines.

Poiché non esistono dati storici relativi alle emissioni di inquinanti che permettano di identificare aree a maggior concentrazione degli inquinanti in studio, come indicatore di area maggiormente a rischio di esposizione è stata considerata la presenza sul territorio comunale di aziende per la lavorazione del legno che hanno prodotto o impiegato colle a base di urea-formaldeide durante il periodo 1970-1990. Sono stati quindi classificati come esposti i Comuni di Viadana, Pomponesco, Dosolo, Sabbioneta, Gazzuolo e Com-messaggio e non esposti i comuni di Bozzolo, Marcaria, Rivarolo Mantovano, San Martino dall’Argine. I dati utilizzati per l’analisi di mortalità sono stati forniti dal-l’Osservatorio epidemiologico dell’ASL di Mantova e si riferiscono ai decessi verificatisi per cause di morte specifiche (classificazione ICD9 –CM) nella popolazione residente dei comuni dell’ASL di Mantova nel periodo 1996-2005. Le cause di morte utilizzate per l’analisi, elencate nelle tabelle 1 e 2, includono le cause specifiche causalmente associate all’esposizione agli inquinanti in studio e i relativi grandi gruppi di cause. Per tutti i comuni del distretto di Viadana, per i comuni cosiddetti esposti e non esposti e per l’intero distretto, sono stati calcolati i tassi di mortalità ottenuti mediante standardizzazione indiretta (SMR) con i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%), utilizzando come riferimento i tassi di mortalità specifici per anno, fasce d’età quinquennali e sesso della Provincia di Mantova nel periodo 1996-2005 (calcolati mediante il pacchetto statistico STATA 9.2).

I tassi di mortalità nei comuni esposti e nei comuni non esposti sono stati confrontati mediante un modello di regressione di Poisson avente come variabile dipendente il numero di decessi causa-specifici osservati per comune e come variabile esplicativa un indicatore dicotomico che classifica ogni comune in base all’esposizione; come termine di aggiustamento offset è stato inserito il logaritmo del numero di decessi attesi con riferimento alla struttura per età (classi quinquennali) e sesso della Provincia di Mantova al 2001.¹³

La distribuzione dei rischi relativi per causa specifica di morte è stata infine rappresentata mediante mappe. Sulle mappe sono state rappresentate delle stime Bayesiane del rischio di mortalità (Bayesian mortality ratios, BMR) ottenute utilizzando il modello gerarchico di convoluzione gaussiana proposto da Besag, York e Molliè (modello CAR, Conditional AutoRegressive model).¹⁴ Per aree con scarsa popolazione o per eventi rari, la stima del rischio calcolata utilizzando i rischi relativi mediante modello di Poisson può essere particolarmente incerta e inaffidabile a causa della presenza di eterogeneità nella distribuzione degli eventi. Applicando modelli Bayesiani, il rischio per ogni area, nel nostro caso il comune, è modellato come dipendente da due componenti di variabilità: l’eterogeneità complessiva dei rischi nell’area totale in esame (nel nostro caso il distretto di Viadana) e l’eterogeneità dei rischi dei comuni limitrofi a ciascuna area. L’effetto di questo modello di stima è di “lisciare” il valore del rischio del comune verso i valori medi dei comuni limitrofi, permettendo così di identificare andamenti me-di complessivi del rischio sull’intera area o suggerire aggregazioni di aree a maggior rischio.¹⁵ L’elaborazione degli indicatori Bayesiani è stata svolta grazie al software WinBugs,¹⁶ mentre le mappe sono state realizzate utilizzando il modulo GeoBUGS¹⁷ contenuto nel software WinBugs.

Risultati

La mortalità nei comuni del distretto

Sia il distretto nel suo complesso, sia i comuni del distretto di Viadana in cui non sono presenti le fabbriche per la lavorazione del legno mostrano un significativo, anche se lieve, eccesso di mortalità per tutte le cause. I tassi di mortalità per tutti i tumori maligni sono, invece, particolarmente bassi nei comuni esposti e significativamente inferiori al dato provinciale (tabella 1). La mortalità per i tumori maligni delle labbra, della cavità orale e della faringe non presenta differenze rilevanti tra l’insieme dei comuni del distretto di Viadana e quelli provinciali. Nel Comune di Viadana si è osservato un unico caso di morte per tumore del rinofaringe. Nel complesso il distretto di Viadana e i suoi comuni mostrano tassi di mortalità inferiori o al più simili a quelli provinciali per i tumori dell’apparato respiratorio; nei comuni esposti il rischio di morte è significativamente inferiore a quello provinciale. Rischi significativamente inferiori si osservano, sempre per questo gruppo di comuni, anche per il tumore del polmone (SMR= 0,85; IC 95% 0,73-0,99, n. casi osservati= 167). Per la mortalità per tumore delle cavità nasali i tassi non sono significativamente differenti da quelli provinciali sia a livello complessivo di distretto (SMR= 1,33; IC 95% 0,16-4,80, n. casi osservati= 2), sia nei comuni esposti (SMR= 1,03; IC 95% 0,03-5,76, n. casi osservati= 1). Per quanto riguarda i tumori maligni del tessuto linfatico ed emopoietico (tabella 2), i comuni del distretto e in particolare i comuni esposti evidenziano tassi di mortalità leggermente inferiori alla provincia, tranne nel caso delle leucemie, dove si evidenzia un eccesso di mortalità del 19%, tuttavia non statisticamente significativo. In particolare, tale eccesso è dovuto a due comuni esposti (Gazzuolo e Sabbioneta) in cui i decessi osservati sono il doppio degli attesi. Negli stessi due comuni si osserva anche un eccesso di mortalità per malattie dell’apparato respiratorio. Infine, i comuni esposti mostrano un eccesso di rischio statisticamente significativo per il tumore della prostata. In particolare nel comune di Viadana si sono verificati 36 casi contro 22 attesi.

 

Tabella 1. Numero di decessi osservati e SMR (IC 95%) per tutte le cause e per causa specifica (usando come riferimento la provincia di Mantova) per ogni comune del distretto, per il distretto, per i comuni non esposti e per i comuni esposti. Anni 1996-2005 (gli indicatori statisticamente significativi sono riportati in grassetto).
Table 1. All causes and cause-specific number of observed deaths, SMR (95% IC) (using as reference the population from the province of Mantua) for each commune, for the district, for exposed areas and non exposed areas. Years 1996-2005 (statistically significant SMRs are reported in bold).

Confronto della mortalità tra comuni esposti e non esposti

Il confronto della mortalità tra l’insieme dei comuni esposti e quelli non esposti evidenzia un eccesso di rischio statisticamente significativo solo nel caso della mortalità per tumore della prostata (tabella 3), mentre i comuni esposti mostrano rischi inferiori per la mortalità per i linfomi non Hodgkin e per i tumori maligni delle labbra e della cavità orale.

Tabella 2. Numero di decessi osservati e SMR (IC 95%) per causa specifica (usando come riferimento la provincia di Mantova) per ogni comune del distretto, per il distretto, per i comuni non esposti e per i comuni esposti. Anni 1996-2005 (gli indicatori statisticamente significativi sono riportati in grassetto).
Table 2. Cause-specific number of observed deaths, SMR (IC95%) (using as reference the population from the province of Mantua) for each commune, for the district, for exposed areas and non exposed areas. Years 1996-2005. (Statistically significant SMRs are reported in bold).

Tabella 3. Morti osservati, rischio relativo (IC 95%) di mortalità per i comuni esposti rispetto ai non esposti ottenuto mediante regressione di Poisson (RR) per causa specifica. Anni 1996-2005.
Table 3. Number of observed deaths, relative risk (95% CI) for exposed (vs. non-exposed) communes estimated by the Poisson regression (RR) model by causes. Years 1996-2005.

L’analisi spaziale

La mortalità per leucemia, come si evince dall’analisi visiva delle mappe di mortalità, si concentra in un’area che comprende sia comuni esposti (Sabbioneta, Commessaggio, Gazzuolo), sia comuni non esposti (Rivarolo, Bozzolo, San Martino dall’Argine) (figura 2A). La mortalità per il tumore alla prostata sembra invece concentrarsi nella zona meridionale del distretto, soprattutto nei comuni esposti di Viadana, Dosolo, Commessaggio e Sabbioneta (figura 2B).

Figura 2. Mappa di mortalità per tutte le leucemie (A, ICD-9: 204-208) e per il tumore della prostata (B, ICD-9: 185). Per ogni comune dei distretto sono riportati i Bayesian Mortality Ratios (BMR) standardizzati per età (classi quinquennali), sesso e anno di calendario. Anni 1996-2005.
Figure 2. Mortality map for for leukemia (A, ICD-9: 204-208) and for prostate cancer (B, ICD-9: 185). BMR are shown for each commune adjusted for age (five-year class) gender and calendar year taking as reference the population from the province of Mantua. Years 1996-2005.

Discussione

L’analisi di mortalità per tutte le cause e per l’insieme dei tumori maligni ha evidenziato che i comuni su cui sono presenti le fabbriche per la lavorazione del legno presentano tassi di mortalità simili o inferiori a quelli del distretto e della Provincia di Mantova. Analogamente, l’analisi di mortalità per causa specifica non ha evidenziato nel complesso dei comuni esposti eccessi di rischio per le patologie generalmente associate all’esposizione a formaldeide e polveri di legno (tumori dei seni nasali e paranasali, tumore al polmone e leucemie). Per esempio, tra il 1996 e il 2005 si è verificato un solo decesso (contro 0,69 attesi) per tumore del rinofaringe nel Comune esposto di Viadana. Data la dimostrata associazione tra esposizione professionale a formaldeide e tumore del rinofaringe,³ la causa di morte era stata verificata e successivamente confermata da un esame istologico. Dagli archivi INPS si è riscontrato che il soggetto deceduto e residente a Viadana aveva lavorato anche presso aziende chimiche, per cui verosimilmente, la causa del tumore è di tipo professionale. In ogni caso, sia per la rarità del-l’evento sia per il modesto scarto tra osservati e attesi, tale evento non può considerarsi come evidenza sufficiente per ritenere che la popolazione residente nell’area abbia subito un eccesso di rischio di morte per tumore del rinofaringe. Per quanto riguarda le leucemie, le mappe di mortalità sembrano suggerire un’aggregazione spaziale che coinvolge tre comuni esposti (Gazzuolo, Commessaggio, Sabbioneta) e alcuni dei comuni non esposti (Rivarolo, Bozzolo e San Martino dall’Argine). In particolare, nei Comuni di Sabbioneta senza di alcuni studi che riportano un rischio maggiore tra e Gazzuolo, dove sono presenti alcune industrie del legno, si gli operai esposti a formaldeide,¹⁸ non vi sono evidenze unievidenzia un eccesso di rischio del 100%, anche se non sta-voche sull’associazione tra esposizione a formaldeide, polvetisticamente significativo. In letteratura, nonostante la pre-ri di legno e leucemia.^5,19 Poiché la mortalità per leucemia si concentra in un’area che comprende sia alcuni comuni curata ricostruzione della storia abitativa di tutti i casi di leuesposti sia altri non esposti, non sembra esserci una specifi-cemia nel periodo considerato. cità spaziale associata all’esposizione in studio. Tuttavia, è L’analisi ha messo inoltre in luce la presenza di un eccesso di evidente che gli eccessi di leucemia in due comuni entram-mortalità significativo per il tumore alla prostata. Il rischio di bi sede di industrie del legno (Sabbioneta e Gazzuolo) e ca-morte per questo tipo di tumore nei comuni sede delle fabbriratterizzati da un significativo eccesso di mortalità per ma-che per la lavorazione del legno è, infatti, quasi il doppio rispetto lattie respiratorie, necessitano di ulteriori approfondimenti. a quello degli altri comuni: in gran parte questo eccesso di ri-Un primo livello di approfondimento potrebbe consistere schio è legato alla mortalità dei Comuni di Viadana e Sabbio-nel valutare le variazioni nelle stime di rischio dopo un’ac-neta, entrambi sede di industrie per la lavorazione del legno.

Sebbene sia stata riportata un’associazione non consistente tra tumore alla prostata ed esposizione professionale a formaldeide,²⁰ e sebbene si sia ipotizzato che la formaldeide prodotta dal metabolismo di sostanze chimiche (aspartame) possa essere associata al tumore della prostata,²¹ non esistono a tutt’oggi evidenze epidemiologiche o di laboratorio condivise che testimonino una possibile associazione tra esposizione a formaldeide e questo tipo di tumore. Anche l’esposizione professionale a polvere di legno non sembra essere associata al tumore alla prostata, i cui fattori di rischio principali sono da ricercare soprattutto nelle esposizioni legate a fattori ambientali.²² Le informazioni finora raccolte non permettono quindi di identificare la presenza di un’associazione tra la presenza di fabbriche per la lavorazione del legno e tumore alla prostata. L’eccesso di mortalità non trascurabile per questo tipo di causa di morte dovrà quindi essere ulteriormente approfondito, eventualmente mediante uno studio caso-controllo. È opportuno precisare che l’analisi di mortalità per aree geografiche presentata in questo studio è fondamentalmente descrittiva e non ha la pretesa di dare una risposta definitiva al quesito relativo ai rischi sanitari cui è esposta la popolazione che vive in prossimità delle fonti emissive. Essa permette semplicemente di verificare se la popolazione residente nei comuni in cui sono presenti industrie del legno abbia avuto, nel periodo studiato, conseguenze negative tali da risultare in eccessi di mortalità apprezzabili. La classificazione dei comuni in esposti e non esposti è solo indicativa delle zone in cui è probabile che sia presente una maggior concentrazione degli inquinanti in studio, ma non esclude la possibilità di misclassificazione dell’esposizione, che potrebbe essere legata ad altri fattori oltre alla presenza delle industrie per la lavorazione del legno. La finestra temporale utilizzata (19962005) può essere considerata adeguata per valutare la potenziale associazione tra l’esposizione a formaldeide e polveri di legno e i tumori se si considera l’inizio dell’esposizione tra gli anni Settanta e Ottanta. Sebbene le informazioni sui tempi di latenza tra esposizione a formaldeide e mortalità per cause specifiche non siano facilmente reperibili e consistenti, negli studi sui rischi associati all’esposizione professionale a formaldeide è stato evidenziato che il rischio di morte più elevato per il tumore del rinofaringe è stato osservato nelle persone esposte da 20-25 anni.¹ Per i tumori del polmone l’eccesso di rischio era invariato sia che l’esposizione fosse stata inferiore o superiore ai 20 anni. Tale finestra temporale, d’altra parte, è piuttosto limitata per poter cogliere completamente gli effetti a lungo termine dell’esposizione sui tumori solidi. Soprattutto per le cause specifiche di morte, infatti, sarebbe stato auspicabile disporre di un tempo di osservazione più lungo per poter raccogliere una maggior quantità di dati, sia in termini di casi osservati sia in termini di popolazione totale e per poter meglio apprezzare tutti i possibili effetti a lungo termine degli inquinanti dell’area studiata (dati non disponibili).

Un altro limite dello studio consiste nell’impossibilità di aggiustare le stime di rischio di mortalità utilizzando indicatori del livello socioeconomico poiché tali indicatori non sono disponibili per l’area studiata. Le condizioni sociali ed economiche, infatti, sono state spesso associate a una serie di esiti sanitari: numerosi studi hanno messo in luce quanto mortalità e morbosità siano di solito più elevate tra i ceti meno abbienti.²³ Tuttavia, la mancata disponibilità di dati relativi al livello socioeconomico della popolazione potrebbe aver viziato la nostra analisi in modo trascurabile data la sostanziale omogeneità del territorio da un punto di vista economico. Infatti, come si può dedurre dai dati riportati dalla Camera di commercio di Mantova, in termini di rapporto tra aree urbane e rurali, numero di aziende e numero di dipendenti per azienda, i comuni del distretto di Viadana si possono considerare pressoché omogenei.²⁴ Inoltre, si deve considerare che la concentrazione di formaldeide nell’ambiente esterno è decisamente più bassa che negli ambienti chiusi a causa dell’elevata instabilità chimica della formaldeide; è quindi atteso che gli effetti dell’esposizione, se esistono, siano prevalentemente a breve termine e colpiscano coloro che vivono nei pressi degli stabilimenti industriali. L’analisi dei possibili effetti a breve termine della vicinanza a fonti di emissione di formaldeide e polvere di legno sarà effettuata nella seconda fase dello studio (l’indagine sui bambini mediante l’utilizzo di un questionario somministrato ai genitori), che permetterà di valutare le variazioni della prevalenza di sintomi respiratori e irritativi in funzione della distanza della residenza dei bambini dalle fonti di emissione.

Conclusioni

Rarissimi sono gli studi relativi ai rischi associati al vivere in aree in cui sono presenti industrie del legno. In questo studio abbiamo descritto l’esperienza di mortalità della popolazione generale del distretto di Viadana, uno dei principali distretti industriali del legno d’Italia, per il periodo 1996-2005. Abbiamo inoltre confrontato i tassi di mortalità relativi ai residenti nei comuni in cui sono presenti fabbriche per la lavorazione del legno, con quelli in cui tali aziende non sono presenti. Per quanto riguarda le cause note per essere associate al-l’esposizione professionale a formaldeide e polveri di legno, a livello di distretto e nei comuni sede di industrie del legno non si sono riscontrati eccessi di rischio significativi. Tuttavia, la scarsa potenza dello studio richiede cautela nell’interpretazione del precedente risultato. Nel loro complesso, i comuni che ospitano le industrie del legno hanno evidenziato un significativo eccesso di mortalità per tumore alla prostata rispetto agli altri. Per questo tipo di tumore non È fornita della letteratura scientifica alcuna plausibilità biologica compatibile con l’esposizione a formaldeide o polvere di legno, per cui, probabilmente, l’eccesso di rischio è legato ad altri fattori, diversi dalla vicinanza alle fabbriche. Alcuni comuni hanno mostrato apprezzabili eccessi di mor talità per malattie respiratorie e leucemie che non sono associati alla presenza delle industrie del legno. In ogni caso, la presenza di un eccesso di rischio per il tumore alla prostata, per le malattie respiratorie e, potenzialmente, per le leucemie, necessita di un ulteriore approfondimento.

Conflitti di interesse: nessuno.

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