COVID-19: studi e riflessioni dell’epidemiologia italiana nel primo semestre della pandemia

Torna ora alla ribalta, sull’onda di una pandemia che contribuisce a restituirle il senso e la prospettiva originari: conoscere le cause e le modalità di distribuzione delle malattie, allo scopo di prevenirne o limitarne la diffusione. Questa definizione, per così dire “classica”, era andata sfumando nel tempo, proprio in relazione al lento ma progressivo scivolamento dell’epidemiologia dal dominio di Igea (prevenzione) a quello di Panacea (diagnosi, prognosi e terapia). Mentre oggi, di fronte a questa nuova emergenza pandemica – come già era accaduto agli albori della disciplina moderna a Londra durante l’epidemia di colera del 1854 – l’epidemiologia torna protagonista nei luoghi cruciali dell’agorà per orientare e sostenere, attraverso un dialogo serrato con gli altri saperi biomedici e una continua interlocuzione con le istituzioni e con la società civile, le linee di policy sui temi di sanità pubblica. La presente monografia passa in rassegna, con dovizia di contributi e ricchezza di argomentazioni, i diversi campi in cui l’epidemiologia si è cimentata nel corso della pandemia da Sars-CoV-2.

Primo tra tutti, il monitoraggio degli andamenti epidemici, a partire da alcuni aspetti metodologici legati al calcolo delle misure di riproduzione (R0 ed Rt) che, in sinossi con i 21 indicatori introdotti dal Decreto del Ministero della salute del 30 aprile 2020 sulla probabilità di diffusione epidemica, l’impatto della patologia e la resilienza dei sistemi territoriali, hanno permesso di valutare tempestivamente l’effetto delle misure adottate e di rimodulare le attività di risposta all’epidemia, attraverso la classificazione dei diversi territori italiani in zone gialle, arancioni e rosse.

A questo si aggiunge il tema della preparedness, che rimanda al consolidamento di modalità organizzative territoriali per la sorveglianza proattiva, il tracciamento dei contatti di caso e la tempestiva individuazione dei bisogni sanitari da parte delle aziende sanitarie, e segnatamente dei dipartimenti di prevenzione nel loro ruolo di coordinamento delle attività di sanità pubblica a livello locale. Adeguato spazio trova anche la valorizzazione di specifiche esperienze di integrazione tra prevenzione e cure primarie, maturate in alcuni contesti e utili in un’ottica di trasferibilità dei modelli e delle pratiche.

Tra le riflessioni che l’esperienza COVID ha suscitato in seno alla comunità scientifica vi è la sottolineatura del ruolo dei determinanti ambientali e socioeconomici nel condizionare le dinamiche di insorgenza e propagazione del SARS-CoV-2, e di come le conseguenze negative per la salute possano trovare negli alterati equilibri uomo-ambiente (naturale, sociale, lavorativo) pericolosi moltiplicatori d’effetto.

La valutazione dell’esposizione della popolazione italiana all’inquinamento atmosferico, per esempio, può gettare luce sulla relazione esistente tra degrado ambientale e COVID-19; allo stesso modo, l’analisi della mortalità per COVID in rapporto alle condizioni di deprivazione sociale può fare emergere l’impatto delle disuguaglianze sui processi di salute-malattia.

Un importante ambito di studio e approfondimento riguarda il tema delle patologie croniche, che stabiliscono con il SARS-CoV-2 una dinamica di circolarità viziosa: le prime aumentano la gravità clinica dell’infezione e quest’ultima tende ,nei pazienti portatori di comorbosità, a peggiorare le condizioni cliniche preesistenti.

Inoltre, il carico sui servizi sanitari determinato dall’emergenza COVID ha portato a diversi cambiamenti nella gestione ordinaria dei pazienti cronici, a seguito della riduzione o sospensione dell’assistenza ambulatoriale differibile (per esempio, blocco delle visite e degli interventi chirurgici non urgenti). Analogo destino hanno subito i programmi di screening, i percorsi di assistenza integrata e le attività di presa in carico, tanto del disagio psichico quanto di quello fisico, con impatti sulla salute collettiva ancora tutti da valutare, soprattutto a carico dei soggetti più vulnerabili (anziani, bambini e persone portatrici di fragilità su base socioeconomica). Soprattutto nel lungo periodo, potrebbero derivarne conseguenze anche molto gravi, in termini di riduzione della compliance o tendenza all’autogestione clinica, specie per coloro che richiedono un monitoraggio regolare dei sintomi e continui aggiustamenti farmacologici nell’ambito di regimi terapeutici complessi.

Infine, la ricerca non legata al COVID ha subito inevitabili ritardi a seguito dello scoppio dell’epidemia, dal momento che le risorse strategiche (strutturali, finanziarie e umane) sono state drenate a vantaggio della gestione dell’emergenza, e diversi studi clinici e di laboratorio sono stati sospesi per effetto della pressione esercitata sui sistemi sanitari o della repentina riduzione del personale a causa dello smart working.

Alla luce di tali considerazioni, e a partire dalle evidenze che si stanno rendendo disponibili, è possibile oggi costruire l’agenda dei prossimi anni, anche grazie al contributo dell’epidemiologia, non soltanto nelle situazioni acute e drammatiche dell’epidemia, ma soprattutto nella programmazione ordinaria, nell’identificazione delle priorità di salute, nell’allocazione delle risorse e nella costruzione di una visione per il futuro.

Siamo chiamati a ridefinire nuove strategie integrate, che valorizzino il lavoro di rete e la sinergia tra i diversi attori del Servizio sanitario nazionale, nella prospettiva di una maggiore capacità di presa in carico dei bisogni di salute della popolazione, attraverso l’adozione di modelli organizzativi flessibili, dunque in grado di rimodularsi in relazione alle specificità dei contesti, con una forte impronta di prossimità sanitaria e un’attenzione massima ai valori dell’equità.

Prefazione di Giovanni Rezza, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ministero della Salute

Epidemiologia&Prevenzione, la rivista dell’Associazione italiana di epidemiologia, propone in questa monografia il “racconto epidemiologico” dei primi sei mesi della pandemia di Covid-19. Uno sforzo collettivo per dare conto dell’esperienza vissuta a fronte di un dramma pandemico che segnerà la storia di questo millennio. Una storia che dobbiamo approfondire e raccontare per superare questa fase in cui ancora l’epidemia non rallenta, e per estrarre indicazioni su come agire in futuro.

Quando la notte del 20 febbraio 2020, a Codogno, venne diagnosticata una grave polmonite da nuovo Coronavirus in un paziente senza apparenti legami con la Cina, fu chiaro che “l’epidemia di Wuhan” – la regione cinese da dove la pandemia risulta originata – aveva raggiunto l’Italia. Presto capimmo, infatti, che le persone colpite da SARS-CoV-2 erano già alcune migliaia, e dopo un paio di giorni venne per la prima volta instaurata una zona rossa estesa a 11 comuni del lodigiano: come forma di prevenzione primaria si indicò il distanziamento sociale nella sua forma estrema, obbligando i cittadini nelle loro case. Le misure di distanziamento mostrarono il loro effetto e l’intensità della trasmissione iniziò rapidamente a diminuire, tanto che Rt – indicatore della diffusione della malattia – all’inizio di marzo era già inferiore all’unità, indicando quindi la riuscita del contenimento del rischio collettivo. Ma i buoi erano già usciti dal recinto e l’epidemia si era ormai diffusa per contiguità verso Bergamo, Brescia e Piacenza, facendo salti a distanza verso il Veneto e la Romagna, e da lì, di nuovo per contiguità, verso il Nord delle Marche. Dopo la chiusura delle scuole, decretata il 4 marzo, l’11 marzo venne deciso il lockdown nazionale: la nazione venne chiamata a un vasto esperimento collettivo per la difesa della salute. Fu invero un lungo lockdown, seguito dal distanziamento sociale che si genera naturalmente nella stagione estiva, allorché scuole e attività lavorative restano chiuse e i trasporti pubblici sono semivuoti. Il conseguente rallentamento della circolazione virale venne probabilmente interrotto dai rientri di viaggiatori che avevano frequentato aree turistiche, in cui la riapertura delle attività ricreative aveva molto plausibilmente determinato un’amplificazione dell’epidemia. Tra settembre e ottobre, con la riapertura di gran parte delle attività, abbiamo assistito a una ripresa dell’epidemia, con tassi di incidenza mai raggiunti a livello nazionale neanche nell’inverno precedente. Una nuova ondata della storia della pandemia che dovremo poi saper raccontare.

Ora, mentre l’anno volge al termine, è importante fare il punto, consolidare ciò che sappiamo e individuare ciò che ancora ignoriamo del potenziale diffusivo e delle dinamiche che caratterizzano il fenomeno pandemico. Abbiamo stime relative al coefficiente di riproduzione di base (il cosiddetto R0), che si aggira intorno a 3; superiore, quindi, a quello dell’influenza stagionale, con cui SARS-CoV-2 condivide il modello di escrezione virale, che raggiunge un picco a ridosso della comparsa dei sintomi. Il fattore K, ovvero l’indice di dispersione, che è elevato per l’influenza (ogni caso ne produce altrettanti) è, invece, più basso per il nuovo Coronavirus (pochi superdiffusori generano tanti casi secondari). Un dato che descrive perché si formino tanti cluster, più o meno estesi, a partire da un singolo caso, e perché l’identificazione precoce di queste catene di trasmissione possa favorirne il contenimento. Se si perde la tracciabilità della trasmissione del virus, risulta quindi difficile porre argine alla sua diffusione.

Vi sono domande ancora senza risposte adeguate. Quanto contribuiscano gli asintomatici alla diffusione dell’infezione è ancora difficilmente quantificabile. La loro carica virale sembra non differire rispetto a quella dei sintomatici, ma l’assenza di sintomi come la tosse potrebbe richiedere un contatto più ravvicinato affinché la trasmissione dell’infezione avvenga. Credo, inoltre, che sia fondamentale, per esempio, acquisire dati da studi analitici sui determinanti delle infezioni che avvengono in comunità e ulteriori stime dell’effetto di popolazione dell’uso generalizzato delle mascherine chirurgiche o “di comunità”. Queste alcune delle domande che ci assillano in una fase nella quale, mentre ripercorriamo la storia dei primi sei mesi della pandemia per trarne insegnamenti, dobbiamo rispondere alla nuova fase pandemica del virus che non rallenta la sua diffusione.

Ciò che non ignoriamo, però, è che, finché non sarà disponibile un vaccino efficace e sicuro, dovremo mantenere comportamenti prudenti ed essere pronti a identificare e isolare o porre tempestivamente in quarantena casi e contatti. Misure di prevenzione individuali e collettive che dobbiamo assumere per la tutela della salute pubblica in un’epoca pandemica così da affrontare le esigenze della nostra economia, che non sopporterebbe il peso di un nuovo lockdown generalizzato. Scelte che, se seguiremo collettivamente come nazione, ci porteranno in futuro a raccontare una storia nella quale il virus è stato contenuto e – ci auguriamo – debellato.