articolo scientifico
Epidemiol Prev 2017; 41 (5-6): 279-293
DOI: https://doi.org/10.19191/EP17.5-6.AD01.069

Revisione sistematica sull’efficacia terapeutica e la sicurezza della cannabis per i pazienti affetti da sclerosi multipla, dolore neuropatico cronico e pazienti oncologici che assumono chemioterapie

Systematic review of safeness and therapeutic efficacy of cannabis in patients with multiple sclerosis, neuropathic pain, and in oncological patients treated with chemotherapy

  • Laura Amato1

  • Silvia Minozzi1

  • Zuzana Mitrova1

  • Elena Parmelli1

  • Rosella Saulle1

  • Fabio Cruciani1

  • Simona Vecchi1

  • Marina Davoli1

  1. Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale della Regione Lazio, ASL Roma 1
Rosella Saulle -

Cosa si sapeva già

  • Le attuali normative che permettono l’uso di cannabis per scopi medici sono molto eterogenee sia in Nord America sia in Europa.
  • Tra le condizioni cliniche per cui più comunemente viene proposto l’utilizzo medico della cannabis vi sono la sclerosi multipla, il dolore neuropatico cronico e il controllo dei sintomi di nausea e vomito nei pazienti oncologici in trattamento chemioterapico.
  • L’efficacia assoluta e comparativa, e la tollerabilità dei farmaci più comunemente utilizzati per il trattamento della spasticità e del dolore nei pazienti con sclerosi multipla sono limitate.
  • Il dolore neuropatico cronico è molto difficile da trattare con i farmaci in uso.
  • Gli estratti di cannabis possono rappresentare un’opzione per il trattamento del dolore refrattario alle terapie convenzionali.
  • Circa il 75% delle persone sottoposte a chemioterapia ha nausea e vomito, e i farmaci utilizzati per il trattamento di questi sintomi sono numerosi.
  • I cannabinoidi possono essere presi in considerazione per il controllo della nausea e del vomito nei pazienti refrattari alle terapie convenzionali.

Cosa si aggiunge di nuovo

  • I risultati della revisione mettono in evidenza l’efficacia della cannabis nei pazienti con sclerosi multipla per il controllo della spasticità e del dolore, ma non per la qualità del sonno.
  • Per i pazienti con dolore neuropatico cronico, si notava un modesto effetto positivo e vi è incertezza circa l’efficacia della cannabis nel ridurre nausea e vomito nei pazienti oncologici in chemioterapia.
  • Le prove disponibili per molti degli esiti considerati erano di qualità/affidabilità bassa o molto bassa, il che significa che ulteriori ricerche sono necessarie e potrebbero modificare sostanzialmente i risultati sulla stima dell’effetto.

 


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Riassunto:

INTRODUZIONE: il termine “cannabis medica” si riferisce all’uso di cannabis o di cannabinoidi come terapia medica per curare alcune malattie o alleviarne i sintomi. Negli Stati Uniti, 23 Stati e il distretto di Washington DC (maggio 2015) hanno introdotto leggi che permettono l’uso di cannabis per scopi medici. Anche diversi Paesi membri dell’Unione europea hanno regolamentato l’uso terapeutico della cannabis tramite leggi specifiche.
OBIETTIVI: produrre e rendere disponibili informazioni scientifiche basate sulla revisione sistematica della letteratura internazionale circa l’efficacia terapeutica e la sicurezza della cannabis medica per il controllo della spasticità e del dolore in pazienti affetti da sclerosi multipla, il controllo del dolore in pazienti affetti da dolore neuropatico cronico, il controllo di nausea e vomito per i pazienti oncologici che assumono chemioterapie.
METODI: è stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura consultando le seguenti banche dati elettroniche: il Registro centrale Cochrane degli studi controllati, PubMed, EMBASE fino a settembre 2016. Sono stati, inoltre, ricercati gli studi clinici in corso via ClinicalTrials.gov, il portale dell’Oraganizzazione mondiale della sanità e l’International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) search portal. Tutte le ricerche sono state effettuate senza restrizioni di lingua. Sono stati inclusi gli studi controllati randomizzati (RCT) che valutavano l’efficacia e la sicurezza della cannabis (inclusi estratti e tinture) rispetto al placebo o altri agenti farmacologici. Un primo screening dei titoli e degli abstract, individuati attraverso le ricerche bibliografiche, è stato effettuato da tre autori separatamente. Gli studi potenzialmente rilevanti sono stati acquisiti in full text e valutati per verificare la rispondenza ai criteri di inclusione. I tre autori hanno estratto i dati e valutato la qualità degli studi inclusi in modo indipendente. Per la valutazione della qualità metodologica, sono stati utilizzati i criteri raccomandati dalla Cochrane e dal GRADE working Group.
RISULTATI: sono stati inclusi 41 studi controllati randomizzati (RCT) per un totale di 4.550 pazienti. Quindici studi consideravano l’efficacia e la sicurezza della cannabis per i pazienti con sclerosi multipla, 12 per i pazienti con dolore cronico e 14 per pazienti oncologici che assumevano chemioterapie. Gli studi inclusi sono stati pubblicati tra il 1975 e il 2015 e sono stati condotti principalmente in Europa. Circa il 50% degli studi inclusi sono stati giudicati a basso rischio di bias. La maggior parte dei confronti era verso il placebo (80%); solo 8 studi, che includevano pazienti oncologici in chemioterapia, confrontavano la cannabis con altri farmaci antiemetici.
Le prove di efficacia sono risultate a favore della cannabis nel confronto col placebo in pazienti affetti da sclerosi multipla per la riduzione della spasticità (misurata con la scala numerica, NRS, e la scala visiva analogica, VAS, risultato non confermato con la scala Ashworth), prove di alta qualità e affidabilità. Nei pazienti affetti da dolore neuropatico cronico, i risultati mostravano un effetto, sebbene limitato, della cannabis rispetto al placebo. Vi è, invece, incertezza relativamente all’efficacia della cannabis rispetto al placebo e/o ad altri farmaci antiemetici nel ridurre nausea e vomito nei pazienti oncologici sotto trattamento chemioterapico. Anche per questi confronti la qualità/affidabilità delle prove era bassa o molto bassa. Gli studi inclusi consideravano molti eventi avversi, ma nessuno riportava abuso o dipendenza da cannabinoidi come effetto collaterale legato all’uso della cannabis.
CONCLUSIONI: le prove disponibili sono risultate insufficienti e, per molti degli esiti considerati, sono di qualità/affidabilità bassa o molto bassa, tali da non poter fornire risposte conclusive circa l’efficacia e la sicurezza della cannabis utilizzata per scopi medici nei contesti clinici considerati in questa revisione. Studi di buona qualità, di ampie dimensioni campionarie e che utilizzano gli stessi strumenti diagnostici per la valutazione degli esiti di interesse sono necessari per fornire prove di evidenza più robuste.

Parole chiave: cannabis per uso medico, revisione sistematica, dolore cronico, sclerosi multipla, nausea

Abstract:

BACKGROUND: medical cannabis refers to the use of cannabis or cannabinoids as medical therapy to treat disease or alleviate symptoms. In the United States, 23 states and Washington DC (May 2015) have introduced laws to permit the medical use of cannabis. Within the European Union, medicinal cannabis laws and praxis vary wildly between Countries.
OBJECTIVES: to provide evidence for benefits and harms of cannabis (including extracts and tinctures) treatment for adults in the following indications: control of spasticity and pain in patients with multiple sclerosis; control of pain in patients with chronic neuropathic pain; control of nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy.
METHODS: we searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, and EMBASE from inception to September 2016. We also searched for on-going studies via ClinicalTrials.gov and the World Health Organization and International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) search portal. All searches included also non-English language literature. All relevant randomized controlled trials (RCTs) evaluating the safety and efficacy of cannabis (including extracts and tinctures) compared with placebo or other pharmacological agents were included. Three authors independently evaluated the titles and abstracts of studies identified in the literature searches for their eligibility. For studies considered eligible, we retrieved full texts. Three investigators independently extracted data. For the assessment of the quality of evidence, we used the standard methodological procedures recommended by Cochrane and GRADE working Group.
RESULTS: 41 trials (4,550 participants) were included; 15 studies considered efficacy and safety of cannabis for patients with multiple sclerosis, 12 for patients with chronic pain, and 14 for patients with cancer receiving chemotherapy. The included studies were published between 1975 and 2015, and the majority of them were conducted in Europe. We judged almost 50% of these studies to be at low risk of bias. The large majority (80%) of the comparisons were with placebo; only 8 studies included patients with cancer receiving chemotherapy comparing cannabis with other antiemetic drugs. Concerning the efficacy of cannabis (compared with placebo) in patients with multiple sclerosis, confidence in the estimate was high in favour of cannabis for spasticity (numerical rating scale and visual analogue scale, but not the Ashworth scale) and pain. For chronic and neuropathic pain (compared with placebo), there was evidence of a small effect; however, confidence in the estimate is low and these results could not be considered conclusive. There is uncertainty whether cannabis, including extracts and tinctures, compared with placebo or other antiemetic drugs reduces nausea and vomiting in patients with cancer requiring chemotherapy, although the confidence in the estimate of the effect was low or very low. In the included studies, many adverse events were reported and none of the studies assessed the development of abuse or dependence.
CONCLUSIONS: there is incomplete evidence of the efficacy and safety of medical use of cannabis in the clinical contexts considered in this review. Furthermore, for many of the outcomes considered, the confidence in the estimate of the effect was again low or very low. To give conclusive answers to the efficacy and safety of cannabis used for medical purposes in the clinical contexts considered, further studies are needed, with higher quality, larger sample sizes, and possibly using the same diagnostic tools for evaluating outcomes of interest.

Keywords: medical cannabis, systematic review, chronic pain, multiple sclerosis, nausea


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