rubrica
Epidemiol Prev 2000; 24 (2): 89-

Un cluster di dubbi

A cluster of doubts

  • Pietro Comba1

  1. Istituto Superiore di Sanità

Riassunto:

Il caso La divisione di oncologia dell’ospedale pediatrico della regione XY ha segnalato al Servizio di epidemiologia che tra il marzo 1991 e il maggio 1995, in un comune la cui principale attività è la coltivazione di fiori in serra, sono stati diagnosticati 4 casi di leucemia linfatica acuta, oltre a un caso di linfoma di Hodgkin e uno di anemia aplastica, tutti in bambini di meno di dieci anni. La popolazione del comune è 4237. Nel quadriennio, ci si sarebbe attesi 0.2 casi di leucemialinfatica acuta. Né dagli archivi dell’ospedale pediatrico, né da quelli delle schede di dimissione ospedaliera risultano altri ricoveri per malattie del sistema emopoietico in soggetti di età inferiore a 15 anni a partire dal 1988 e tra il maggio 1995 e la fine del 1998, residenti nel comune in questione o nei comuni adiacenti, anch’essi con economia prevalentemente rivolta alla floricultura, e senza attività industriale (popolazione complessiva 100.000). Nell’area è stato fatto ampio uso di erbicidi e antiparassitari: due di essi sono stati valutati come «possibilmente cancerogeno per l’uomo» da parte dell’Agenzia internazionale per le ricerche sul cancro; nessuno dei prodotti usati nell’area è stato valutato come probabileo sicuro cancerogeno per la specie umana. In passato, la popolazione si era ripetutamente lamentata per cattivi odoriche avvolgevano tutto il comune (attribuiti dalla popolazionealle pratiche agricole), ma non risultano episodi di intossicazione.
Al momento attuale, uno dei bambini è morto e gli altri hanno completato le cure e stanno bene.

Il quesito

  • E' il caso di informare le autorità sanitarie e la popolazione in merito all'eccesso di casi di leucemie linfatiche acute, attraverso una conferenza stampa, come propongono alcuni dei pediatri?
  • E' di contattare le famiglie (e magari qualche famiglia "controllo" adeguatamente scelta) e raccogliere un'anamnesi sulle esposizioni ambientali del bambino più dettagliata di quella contenuta nelle cartelle cliniche?
  • E' il caso di sottoporre i fratelli dei bambini ammalati a esami di laboratorio? Se sì, quali?
  • Le osservazioni sono sufficienti per inviare un breve articolo a qualche rivista internazionale? Ammesso che venga accettato, non si rischia di esasperare il bias di pubblicazione?
  • I due antiparassitari valutati dalla IARC come "possibilmente cancerogeni per l'uomo" sono sostituibili con prodotti più recenti, corredati di risultati di limitati studi tossicologici sperimntali (ma non da adeguati test di canceroginesi). Tali studi non suggeriscono proprietà cancerogene o mutagene. E' il caso di suggerire all'autorità di sanità pubblica di rccomandare agli agricoltori di sostituire l'uso dei primi con quello dei secondi?


Il commento

Il punto di vista dello scrivente è nel complesso in sintonia con il documento dei Centres of Didease Control del 1990 e con il più recente documento dell’Università di Leeds del 1997. L’approccio che emerge da questi documenti è che i sospetti cluster devono essere vagliati con protocolli adeguati al fine di stabilire se un cluster ci sia davvero e se possa essere messo in relazione con una particolare esposizione ambientale. Il protocollo adottato deve essere molto solido ed è indispensabile che preveda, alla fine dell’analisi, una relazione per le autorità e la popolazione, indipendentement dal fatto che i risultati siano positivi, negativi o non conclusivi.
Venendo ora ai quesiti:
a) La conferenza stampa si fa alla fine, non all’inizio. Le autorità, invece, si avvisano subito per scritto (l’esercizio di mettere per scritto una segnalazione può avere di per sé una funzione maieutica).
b) Uno studio caso-controllo è una delle opzioni che possono legittimamente essere prese in considerazione. E’ indispensabile valutare attentamente tutte le alternative e privilegiare quelle che minimizzano l’intrusione nella vita delle famiglie. Se però si conclude che in quel contesto lo studio caso-controllo è indicato, allora bisogna attuarlo assumendosene la piena responsabilità. In particolare va considerato che con 5 casi e 25 controlli si apprezzeranno solo rischi altissimi (ma questo sembra essere il caso).
c) Personalmente non vedrei alcun motivo per effettuare esami di laboratorio ai fratelli dei bambini ammalati.
d) L’opportunità di una pubblicazione scientifica può essere valutata alla fine dello studio, dopo che si è scritta la relazione per le autorità. Se si è fatto uno studio caso-controllo e sono emersi risultati originali e verificati, una pubblicazione scientifica può essere giustificata.
e) Prima di pensare alla sostituzione di questi prodotti con altri che potrebbero avere un ipotetico profilo di rischio non molto dissimile, e considerando il fatto che alcuni studi suggeriscono che il rischio cancerogeno dei fitofarmaci interessi i figli degli utilizzatori più degli utilizzatori stessi, raccomanderei di verificare se nell’area in esame vengono rispettate norme igieniche primarie finalizzate ad evitare l’indebita esposizione ad antiparassitari dei familiari degli utilizzatori.
Pietro Comba


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